【醫宗金鑒】清代醫術指南 四診總括1－1

四診總括

兒科醫學從古至今都是極具難度的領域，診療上哪怕僅有毫厘的偏差，都可能導致極為嚴重的失誤。小兒氣血尚未充盛，難以依據脈象準確判斷病情，且他們神誌尚未開化，無法表述自身感受。所以隻能憑藉觀察麵色來識彆病症起因，還需通過檢視小兒手虎口處風、氣、命三關的情況來診斷熱寒。同時要聽其聲音來判斷病症，並結合切脈，綜合表裡、虛實等症狀進行全麵分析。

【註釋】兒科這一醫學分支，自古以來就被視為難題。這是因為小兒身體嬌弱，體質容易出現虛實變化，調理治療稍有不當，即便隻是微小的失誤，最終也可能造成極大的錯誤。所謂“氣血未充”，是指小兒的氣血還冇有充分生長充盈。“難據脈”，是說小兒脈象不固定，不能單純以脈象作為診斷的主要依據。“神識未發”，意思是小兒懵懂無知，還不具備成熟的認知能力。“不知言”，就是小兒冇辦法清晰說出自己哪裡不舒服、有何痛苦。診斷小兒疾病，隻能依靠觀察麵部的神色形態，以此來判斷疾病產生的原因。“三關”指的是小兒手虎口部位的風關、氣關、命關，要通過觀察這三關處脈絡的形狀和顏色，來診斷疾病屬於熱症還是寒症。“聽聲”，就是聽小兒發出的聲音，依據五聲所對應的病症來輔助診斷。“審病”，是仔細觀察小兒安靜或煩躁的狀態、對事物的喜好與厭惡，以及飲食和大小便等情況。“切脈”，則是感受脈象的浮、沉、遲、數、滑、澀、大、小以及有力或無力等特征。醫生若真能將這四種診斷方法結合起來，全麵分析疾病的表裡、虛實、寒熱等狀況，那麼治療小兒疾病就能有較大的把握。

察色

想要瞭解小兒各種病症的根源，首先要仔細觀察他們麵部的氣色。麵部的五個部位及其對應的顏色與五臟相互呼應，內在的病症通過外在的麵色表現出來，其中的道理清晰明瞭。額頭對應心臟，下巴對應腎臟，鼻子對應脾臟，右腮對應肺臟，左腮對應肝臟。青色代表肝臟，赤色代表心臟，黃色代表脾臟，白色代表肺臟，黑色代表腎臟。麵色發青，多是驚風之症；麵色發紅，主火熱之病；麵色發黃，常因傷脾或傷食所致；麵色發白，表明身體虛寒；麵色發黑，多與疼痛相關，且常是凶險之兆。一般來說，麵色清晰明亮的是新病，病情較輕；麵色渾濁晦暗的是久病，病情較重。麵部各部位顏色呈現相生關係，疾病的發展較為順利；若呈現相剋關係，則病情多棘手。相生時，如果小兒氣血充實，即便有外邪致病，也較易治療；相剋時，若小兒久病氣血虛弱，正氣就難以支撐，治療往往困難。比如，天庭部位青暗，預示驚風將至；發紅表示體內有熱；發黑則病情難以痊癒。太陽穴處青色，主驚風，青色侵入耳部則病情凶險。印堂青色，常伴有驚瀉之症。風池在眉下，氣池在眼下，這兩處青色主驚風，紫色多有嘔吐、氣逆症狀。兩眉青色為正常，發紅則多煩躁發熱。鼻子發紅，是脾熱的表現；鼻子發黑，病情凶險。嘴唇發紅，主脾熱；發白，主脾寒。左腮發紅，表明肝經有熱；右腮發紅，說明肺熱且痰盛。承漿部位青色主驚風，黃色主嘔吐，黑色主抽搐。這些是觀察麵色診斷疾病的關鍵要點，還需要結合脈象和其他症狀一同分析，才能準確把握病症進行治療。

【註釋】診斷小兒疾病，應先從觀察其麵部氣色入手。詳細檢視麵部五個部位所呈現的顏色，五臟的病症便會清晰顯現。所謂五部，即額頭對應心，下巴對應腎，鼻子對應脾，左腮對應肝，右腮對應肺。五色分彆為，青色對應肝，赤色對應心，黃色對應脾，白色對應肺，黑色對應腎。比如，小兒麵色發青，多提示患有驚風病症；麵色發紅，多是體內有火熱之邪；麵色發黃，通常是脾胃受損或飲食積滯所致；麵色發白，表明身體處於虛寒狀態；麵色發黑，常與疼痛相關，且多為病情凶險的表現。總體而言，麵色鮮明、清晰的，多為新得之病，病情相對較輕；麵色渾濁、晦暗的，多為久病，病情往往較重。麵部各部位顏色之間存在相生相剋的關係，相生時疾病發展相對順利。例如，脾臟有病時麵色發黃，這是脾臟的本色，如果此時見到紅色，因火能生土，所以這種情況為順；若見到青色，因木會克土，所以屬於逆，其他病症以此類推。如果小兒氣血充足，又遇到麵部顏色相生的情況，即便有外邪引發疾病，治療也相對容易。但如果小兒久病，氣血虛弱，又出現麵部顏色相剋的情況，那麼正氣就難以抵禦病邪，治療常常會比較困難。像天庭部位呈現青暗色，預示著驚風即將發作；發紅則表明體內有熱；若發黑，病情往往難以治癒。太陽穴處出現青色，預示驚風，若青色蔓延至耳部，病情極為凶險。印堂部位青色，常伴有驚瀉症狀。風池在眉毛下方，氣池在眼睛下方，這兩個部位出現青色，提示驚風；若呈紫色，則多有嘔吐、氣逆症狀。兩眉部位青色屬於正常，若發紅，小兒多煩躁發熱。鼻子發紅，是脾胃有熱的表現；鼻子發黑，病情危重。嘴唇發紅，表明脾胃有熱；嘴唇發白，說明脾胃虛寒。左腮發紅，意味著肝經有熱；右腮發紅，表明肺熱且痰液較多。承漿部位青色預示驚風，黃色預示嘔吐，黑色預示抽搐。這些都是通過觀察麵色診斷疾病的重要要點，同時還需結合脈象以及其他症狀進行綜合分析，這樣才能準確把握病症，從而進行恰當的治療。

聽聲

診斷小兒疾病的方法之一是聆聽五聲，隻有仔細聆聽聲音並洞察其中道理，才能明晰病情。五聲與五臟相對應，五聲不協調反映出五臟的病症。心臟有病變時，聲音急促且多言笑；肺臟有病變時，聲音悲傷且音色不清；肝臟有病變時，聲音呼喊且多狂叫；脾臟有病變時，聲音如歌且音顫微弱；腎臟有病變時，聲音呻吟且悠長細弱。通過五聲，病症表現清晰可辨。小兒啼哭卻冇有眼淚，可知是腹痛；隻哭卻冇有聲音，預示即將驚厥。小兒煩躁不安，是因為心有煩熱；聲音嘶啞、重濁，是外感風寒。正氣充足時，聲音雄壯有力；正氣不足時，聲音短促、怯懦輕細。小兒多言且身體發熱，屬於陽證、腑證；懶言且身體發冷，屬於陰證、臟證。小兒狂言且煩躁不安，表明邪熱熾盛；出現譫語、神誌昏迷，說明熱邪攻心，病情凶險。聲音如鴨叫且發不出，或聲音直而無淚，都是生命垂危的表現。通過聲音能分辨病症的虛實寒熱，醫者聽聞聲音就能洞察病情，無所遺漏。

【註釋】診斷小兒疾病，在觀察麵色之後，還應當仔細聆聽他們發出的聲音。笑、呼、歌、悲、呻這五聲，分彆與心、肝、脾、肺、腎五臟相對應。當五聲不協調時，就可以知曉五臟存在病症。例如，心屬火，心臟生病時，聲音會急促且小兒喜歡嬉笑；肺屬金，肺臟生病時，聲音會悲傷，音色變得渾濁不清；肝屬木，肝臟生病時，聲音會狂躁呼喊，叫聲較多；脾屬土，脾臟生病時，聲音會如唱歌般，伴有輕微的顫抖且聲音微弱；腎屬水，腎臟生病時，聲音會如呻吟般悠長且細弱。有聲音且伴有眼淚，聲音悠長稱為哭；有聲音但冇有眼淚，聲音短促稱為啼。如果小兒隻是啼哭卻冇有眼淚，這表明其氣息不暢，多主腹痛；如果隻是哭卻冇有聲音，說明其氣息急促、心煩意亂，預示著即將發生驚厥。小兒表現出煩躁不安，是因為心經有內熱，所以躁動不寧。嗄聲指聲音嘶啞，聲重指聲音渾濁，這多是外感風寒所致。實證的情況是正氣充實，所以聲音雄壯洪亮且有力；虛證的情況是正氣虛弱，所以聲音怯懦、微弱且短促。小兒多說話且身體發熱，都屬於陽的範疇，陽主腑，所以稱為陽腑證；小兒懶於言語且身體發涼，都屬於陰的範疇，陰主臟，所以稱為陰臟症。小兒狂言亂語、煩躁不安，表明體內邪熱強盛；出現神誌昏迷、胡言亂語的症狀，是熱邪侵擾心臟，所以說病情凶險。鴨聲是指聲音像鴨子叫一樣，卡在喉嚨中且聲音嘶啞，這是氣息將絕的表現；直聲是指聲音冇有迴轉且急促，這是氣息將要消散的表現，這兩種情況都屬於難以救治的病症。醫生如果真能依據這些來觀察判斷，那麼病症的表裡、臟腑、寒熱、虛實等各種情況，就都能清晰洞察，無所隱藏了。

審病

診斷小兒疾病，貴在詳細深入地探究。關鍵在於瞭解小兒的安靜、煩躁狀態，以及他們的需求和感受。要詢問能否進食、是否口渴，還要檢視二便的調和、通暢或秘結情況。發熱無汗通常表明是表證，內熱且大便乾結則當作裡證看待。通過小兒晝夜的安靜或煩躁狀態可判斷陰陽之症，依據其對冷暖的需求能確定病症的寒熱屬性。能進食或不能進食，反映胃的強壯或虛弱；口渴與否，體現胃的乾溼狀況。大便濃稠、穢臭，是內有滯熱的表現；小便清澈不黃，則提示體內有寒。耳部、臀部、四肢發涼，可能是痘疹即將發作；手指尖發冷，往往是驚癇將要發作的征兆。肚腹熱悶意味著體內有熱，四肢厥冷表明受到寒邪侵襲。小兒眉頭緊皺、彎腰啼哭，多是腹痛的表現；耳部發熱，常與風熱有關。腹痛時需按壓腹部，根據是軟還是硬、喜按還是不喜按，來判斷病症的虛實。隻要秉持誠心，仔細分辨症狀，對症用藥，治療小兒疾病並非難事。

【註釋】小兒患病，詳細審慎地診斷至關重要。首先要詢問小兒日常的狀態，是安靜還是煩躁，有何需求和感受；其次詢問飲食情況，能否正常進食，是否口渴；接著詢問二便情況，是通暢還是秘結，如此之後，病症根源便能有所瞭解。例如，發熱但冇有出汗，這表明病邪在體表；體內發熱且大便乾結，說明病邪在裡。所謂“安煩”，是指如果小兒白天煩躁發熱，夜晚安靜，這是陽氣在陽分過盛，病症屬於陽證；若夜晚煩躁發熱，白天安靜，則是陽氣陷入陰分，病症屬於陰證。“苦欲”方麵，喜歡涼爽厭惡炎熱，都屬於陽病，意味著體內有熱；喜歡溫熱厭惡寒冷，都屬於陰病，說明體內有寒。胃功能強壯的小兒能夠正常進食，胃功能虛弱的則進食不佳。胃內乾燥的小兒會感到口渴，胃中濕氣重的則不口渴。至於大便濃稠、穢臭難聞，這是體內有積滯和熱邪，屬於熱證的表現；小便顏色清白不黃，是虛寒之象，屬於寒證的表現。如果小兒耳部末梢、臀部骨頭以及四肢都發涼，這是痘疹即將發作的跡象。若隻是手指尖發冷，這是驚癇即將發作的征兆。肚腹感覺熱悶，表明體內有熱；手足冰冷，提示受到寒邪侵襲。小兒無緣無故眉頭緊皺、彎腰啼哭，多是由於體內腹痛。兩耳經常發熱，多是外感風熱所致。然而對於腹痛，還應當按壓腹部，感受其軟硬程度，若喜歡被按壓，說明是虛症；若不喜歡被按壓，則為實證。想要照料好孩子、診治疾病，醫者必須秉持誠心仔細詢問，依據症狀準確用藥，如此便能藥到病除。