【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－8

少陰陽邪停飲

少陰經感受陽邪並伴有水飲停聚之症，患病六七天反而無法入眠，出現腹瀉、口渴、咳嗽、嘔吐，小便不利，此時宜用豬苓湯煎服。

【註釋】所謂少陰經感受陽邪並伴有水飲停聚，指的是少陰經出現陽邪熱症的同時，還兼有水飲停聚的病症。少陰病正常表現為嗜睡，到了六七天卻反而心煩不能入睡，這是少陰經有熱的緣故；出現腹瀉、口渴、咳嗽、嘔吐，小便不利，這是水飲停聚的表現。這種情況使用豬苓湯，既可清除熱邪，又能通利停聚的水飲。詳細內容可檢視《傷寒論》少陰篇。

少陰陰邪停飲

少陰經感受陰邪並伴有水飲內停，會出現腹痛，四肢沉重且疼痛，小便不利，自行腹瀉，或者咳嗽，或者嘔吐等症狀，可用真武湯來平複病症。若咳嗽，加乾薑、細辛、五味子；若小便通利，去掉茯苓；若嘔吐，去掉附子並加倍使用生薑；若腹瀉，去掉芍藥加入乾薑。

【註釋】少陰經感受陰邪且有水飲內停，意思是少陰經受陰寒之邪侵襲，同時還兼有水飲內停的病症。水飲病的主要症狀為腹痛，四肢沉重且疼痛，大便自行泄瀉，小便不通暢，這種情況適宜用真武湯來溫煦中焦、利水滲濕。水飲病還可能出現一些其他症狀，比如咳嗽，或者小便通利，或者嘔吐，或者腹瀉。如果咳嗽，就在真武湯基礎上加用乾薑、細辛、五味子；如果小便通利，就去掉方中的茯苓；如果嘔吐，就去掉附子，並且把生薑的用量加倍；如果腹瀉，就去掉芍藥，加入乾薑。

喘急短氣

喘息時發出喝喝聲，頻繁張口呼吸，短氣像是氣喘但不抬肩。呼吸急促、難以順暢呼吸的屬於實症；氣息短淺、不能連續呼吸的當作虛症看待。從內因來講，與水飲病症或痰熱有關；從外因來說，要從陰陽表裡的角度進行判斷。若出現眼睛直視、神誌昏迷、汗出如油、脈象微弱、四肢厥冷的情況，生命就難以保全。

【註釋】喘息，表現為呼吸急促，發出喝喝的聲音，頻繁張口，甚至抬肩、腹部起伏，這就是喘證。短氣，則像是氣喘卻又並非真正的氣喘，不會張口抬肩。這兩種症狀都是胸中氣機出現問題。肺主司氣機，所以都與肺相關。不管是喘急還是短氣，如果氣息急促、壅塞，無法順暢呼吸，這屬於邪氣有餘的實症；如果氣息短淺、虛弱，不能連續呼吸，這屬於正氣不足的虛證。從內因來看，是指飲用生冷之物損傷肺臟，或者是因為體內有痰熱。從外因來講，是指人體受到外界寒冷之邪侵襲肌表，肌表主管皮毛，皮毛與肺相互配合，皮毛受到外邪侵犯，接著邪氣會依次影響到肌膚、肌肉、胸部、腹部，進而傳入胃腑，這些情況都會引發氣喘。此時應當仔細分辨陰陽表裡，根據邪氣的變化來選擇合適的治療方法。喘急和短氣，如果同時伴有眼睛直視、神誌昏迷、汗出如同毛髮被潤髮油浸濕（即汗出如油，為病情危重之象）、脈象微弱、四肢厥冷，這些都是瀕臨死亡的症狀。若與三陰寒症一同出現，這屬於陰喘，適宜用四逆湯加杏仁、五味子，若正氣虛弱則需加倍使用人蔘。若與三陽熱症一同出現，這屬於陽喘，適宜用白虎湯、葛根黃芩黃連湯。若與太陽表證一同出現，這屬於表喘，冇有汗的，適宜用麻黃湯，若同時伴有煩躁，適宜用大青龍湯，有汗的，適宜用桂枝加厚樸杏子湯。若與陽明裡證一同出現，這屬於裡喘，適宜用大承氣湯，若同時兼有結胸症狀，適宜用大陷胸丸。如果兼有水氣，表實證的，適宜用小青龍湯，表虛證以及小便不利的，都適宜用五苓散加葶藶子。裡實證的，適宜用葶藶大棗湯，若兼見腹部、脅部堅硬疼痛的，適宜用十棗湯。裡寒證的，適宜用真武湯。如果脈象微細，口鼻處氣息短淺、氣喘乏力，且冇有陰陽表裡的典型症狀，這屬於氣虛喘，適宜用保元湯加五味子、杏仁。如果氣喘並且咳出的痰液濃稠粘滯，喉嚨間發出漉漉的聲音，這屬於痰喘，症狀嚴重的適宜用瓜蒂散、礞石滾痰丸，症狀較輕的，適宜用二陳湯加苦葶藶子、蘇子之類的藥物。

心下悸

自覺心臟跳動不安，有築築、惕惕、怔怔、忡忡之感，難以自我安定。如果飲水多但小便少，這是水飲停聚導致的；若伴有四肢厥冷、冷汗，這是虛寒引起的。

【註釋】“心下築築惕惕、怔怔忡忡”，描述的是心悸病症發作時的狀態。當出現飲水較多但小便量少的情況，這是水飲停聚於心下部位所引發的心悸，適宜使用茯苓甘草湯，或者五苓散來治療。要是伴有四肢厥冷的症狀，這表明體內有寒，適宜用真武湯。若是在出汗之後出現心悸，這是由於身體虛弱所致，適宜用小建中湯。如果並非是在出汗後出現心悸，那就說明身體虛弱的程度更為嚴重，適宜用炙甘草湯。

戰振栗

戰是指身體劇烈抖動、聳動，栗是說內心感到恐懼，振同樣是身體聳動，但相比戰程度較輕，所以說振是因正氣虛弱而無力。栗與戰同時出現，表明正邪相互抗爭。這種症狀如果出現在發汗、催吐、攻下這三種治法之後，是因為損傷內外正氣導致病情逆變。若冇有導致逆變，是邪氣隨著治療而衰減，正氣因而調和，病情趨向緩解，即正氣戰勝邪氣，通過戰汗使病情平複。

【註釋】“戰”，具體表現為身體不由自主地抖動、聳動。“栗”，指的是從內心深處生髮出來的恐懼之感。“振”，同樣是身體出現聳動的現象，然而與“戰”相比較，其力度較弱。所以在相關論述中提到：凡是出現“振振”的情況，都應歸咎於正氣虛弱。“栗”，是由邪氣引發的。“戰”，則是正氣與邪氣抗爭的外在表現。栗與戰同時出現，意味著正氣與邪氣相互交鋒、抗爭。這種症狀要是出現在使用發汗、催吐、攻下這三種治療方法之後，那是因為這些治法損傷了人體的內外正氣，從而致使病情發生逆變。倘若冇有導致病情逆變，說明邪氣因為治療而逐漸衰減，正氣也因此趨於調和，進而病情開始緩解，也就是正氣戰勝了邪氣，通過身體抖動並出汗的“戰汗”過程，使病情得以平複。

呃逆噦噫

呃逆在如今的稱呼，就是古代叫做“?”的病症。它和噦不同，噦聲從胃裡發出，而呃逆（?）是發出格格的連聲，這是因為臍下之氣往上衝。呃逆有點類似噯氣、噫氣，但本質有彆，不過它們都屬於氣逆的病症，治療思路有相通之處。虛熱類型的呃逆，用橘皮竹茹湯治療；若二便不利，通過通利二便來使病情安寧；氣不歸原的，適合用都氣湯；寒虛的情況，用丁萸附理中湯；若有痞硬、下利症狀，用生薑瀉心湯；出現痞硬、噫氣，則旋覆代赭石湯有效。

【註釋】現今所說的呃逆，就是古代稱作“?”的病症。“?”這種情況，是指氣噎塞而發出聲響。世間有人把噦當作呃逆，這是因為不瞭解噦噦的聲音是從胃裡發出並經口傳出，並不像“?”那樣發出格格的連續聲音，“?”的聲音是氣從臍下沿著衝脈往上，然後從口中發出。呃逆和噯氣、噫氣比較相似。噯氣，是因為吃飯吃得太快太急，當時就會噯氣，這是轉動食物之氣。噫氣，是由於飲食過量損傷脾胃，過一段時間纔會噫氣，氣味是食物腐臭的味道，所以說它們本質有差異。但它們都屬於氣逆導致的病症，所以說治療思路有相同的地方。呃逆這種病症，多是因為胃氣虛竭。如果兼有熱證，用橘皮竹茹湯加上柿蒂來治療。如果兼有大便不通利，就用三承氣湯治療。若兼有小便不通利，用二苓散湯治療。若是兼有腎虛，不能收斂衝脈之氣使其歸原，用都氣湯加上牛膝治療。若兼有寒虛，太陰經病症表現為手足溫暖的，用丁萸理中湯治療；若是少陰經病症，手足厥冷的，還要加上附子。如果兼有痞硬、下利的症狀，用生薑瀉心湯治療。要是兼有痞硬、噫氣的症狀，用旋覆代赭石湯治療。

結胸

按壓時感覺脹滿堅硬但不痛的是痞症，堅硬且脹滿疼痛的是結胸症。大結胸證的範圍從心下一直到少腹，小結胸證僅在心下部位，按壓時才疼痛。熱邪輕微且頭部出汗的是水結胸證，口渴隻想漱口卻不想咽水的是血結胸證。瘀血導致的鼻出血未排儘，或者女子月經恰在此時中斷，會引發血結胸。體內有實邪且脈象沉大時，要審慎判斷後使用抵當湯、桃仁承氣湯、大小陷胸湯（丸）攻邪。若誤攻脈象浮大的患者，往往會危及生命。若體內不實且脈象浮滑，是小陷胸湯的適應證。臟結證具備結胸症的症狀，若再出現煩躁，情況凶險。

【註釋】患傷寒病時，如果過早使用攻下之法，就容易形成痞硬之症；患中風病時，若過早攻下，就容易形成結胸症，這兩種情況都是表邪趁著正氣虛弱侵入裡部。按壓時堅硬脹滿且疼痛，這是結胸證，屬於實邪；按壓時堅硬脹滿但不痛，這是痞硬之症，屬於虛邪。大結，指的是大結胸證，症狀表現為從心下一直到少腹，都堅硬脹滿且疼痛，手都不能靠近，這種情況適宜用大陷胸湯攻下實邪。小結，指的是小結胸證，隻是心下部位輕微硬結，按壓時才疼痛，不按壓就不痛，適宜用小陷胸湯開結散邪。身體微微發熱，隻有頭部出汗，同時伴有上述結胸症狀的，是水結胸證，適宜用大陷胸丸攻下逐水。口中乾渴隻想漱口卻不想咽水，同時伴有結胸症狀的，是血結胸證。這是因為瘀血未能通過鼻出血解除，或者鼻出血冇有排儘，又或者女子月經來潮時突然中斷，都可能導致血結胸，適宜用抵當丸，或者桃仁承氣湯攻下瘀血。體內有實邪，症狀屬實，且脈象沉大，確實具備可攻之症，經過審慎判斷，認為準確無誤後，纔可以使用抵當湯、桃仁承氣湯、大陷胸湯（丸）來攻邪。如果判斷後發現體內並非實邪，脈象浮滑或者脈象浮大，這就說明判斷不準確，實際上是小陷胸湯的適應證，不可以貿然攻下。若誤攻這類患者，必然會導致凶險後果。臟結證，其症狀類似結胸證，表現為舌苔白滑，脈象浮且細。“悉具”，是說結胸證的症狀從胸部一直到腹部，兩脅都堅硬脹滿疼痛。如果在這種情況下再出現煩躁症狀，那麼病情凶險，可能危及生命。

痞硬

陽證出現心下痞硬，這屬於熱痞，可用大黃黃連瀉心湯使其安寧。若有出汗、惡寒症狀，則是寒熱痞，附子瀉心湯可取得清熱與溫陽兩方麵功效。誤下導致少陽經病症，出現發熱、嘔吐，心下痞滿，半夏瀉心湯能夠應對。虛熱且有水氣導致的痞證伴有下利，同時有心煩、乾嘔、腹中雷鳴，虛熱有水氣的痞證用生薑瀉心湯；若痞急且氣逆，甘草瀉心湯有靈驗。需先用桂枝湯解表，表證解除後纔可攻痞；若煩渴且小便不利，用五苓散通利小便。

【註釋】一般來說，傷寒病過早使用攻下之法容易形成痞硬之症，中風病過早攻下易成結胸症，這是常見的情況。然而在《傷寒論》的論述中，中風病過早攻下並非不會出現痞硬，傷寒病過早攻下也可能形成結胸。大致來講，病邪從虛化的多形成痞硬之證，從實化的多形成結胸證。陽證若出現心下部位痞硬，這屬於熱痞，適宜用大黃黃連瀉心湯治療。如果陽證伴有出汗、惡寒的症狀，這是寒熱痞，宜用附子瀉心湯，此方既能清熱又能溫陽。誤下致使出現少陽經病症，表現為發熱、嘔吐，同時心下痞滿，這是嘔逆痞，適宜用半夏瀉心湯。陽證誤下後，出現心下痞硬、下利、心煩、乾嘔，腹中像打雷一樣作響，脅下有水氣，導致小便不利，這是虛熱且有水氣導致的痞證，適宜用生薑瀉心湯。若有上述症狀，但脅下冇有水氣，痞硬急迫的症狀更加嚴重，這是虛熱且外來邪氣上逆導致的痞證，適宜用甘草瀉心湯。凡是有痞證的患者，如果伴有無汗、惡寒的表症，適宜先用桂枝湯解表，表證解除之後，纔可以用大黃黃連瀉心湯來攻痞。如果有痞症的患者，用了瀉心湯後痞症冇有緩解，患者出現心煩口渴，小便不利的情況，應當先使用五苓散通利小便，小便通利之後，纔可以使用各種瀉心湯來治療痞症。