【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－6

手足汗

手足不斷出汗，若大便堅硬、小便通利，原本應當采用攻下之法。但若是寒邪侵襲人體，手足出汗且發涼，小便不利，此時若用攻下之法，就會導致形成固瘕，出現泄瀉，糞便澄澈清冷的症狀。

【註釋】胃主宰四肢，是津液生成的關鍵所在。如今熱邪聚集在胃中，蒸化胃裡的津液，使其旁流到四肢，所以手足不斷出汗，而且小便通利，這樣一來胃中的津液必然會乾涸，大便也必然堅硬，這種情況原本適合使用攻下之法。然而，如果寒邪侵襲人體，導致胃中陽氣虛弱，脾不能正常約束津液，津液就會四處氾濫，就如同陰寒之氣過盛，淫雨連綿不斷，所以會出現手足出汗且發涼的情況。陽氣虛弱，失去運化功能，寒邪在體內無法化解，因此小便不利。現在即便大便堅硬且手足出汗，但這與熱邪外泄導致的情況不同，千萬不能貿然攻下，若誤用攻下之法，必然會發生病變，形成固瘕，出現泄瀉不止，糞便澄澈清冷的症狀。

潮熱時熱

午後定時發作一次的發熱稱為潮熱，持續不停的發熱且伴有汗出如熱氣蒸騰則不同。有時發熱並伴有自汗，且無裡證的情況，應在發熱自汗發作前服用桂枝湯。

【註釋】潮熱，屬於陽明腑證。陽明經氣在申時（下午3-5點）、酉時（下午5-7點）旺盛，所以潮熱在午後發作，就像潮水漲落一樣準時，因此得名潮熱，這是可以使用攻下之法的證候。持續不停的發熱，熱氣透手，汗出連綿不斷，稱為蒸蒸發熱，同樣屬於陽明裡實之證，也是可以攻下的證候。有時發熱且自汗，指的是發熱的程度時輕時重，並且伴有自汗。這種情況類似潮熱但發作次數不同，類似蒸蒸發熱但會有休止。潮熱和蒸蒸發熱，必定同時伴有可攻下的裡證表現。而時熱時止的發熱，必然不伴有可攻下的裡證，所以說“無裡證”。因為冇有裡證，發熱又有汗出，可知是風邪一直留滯在表，所以用桂枝湯主治。但必須在發熱汗出之前服用桂枝湯，原因是桂枝湯並非為所有時熱自汗的情況而設，而是為時熱自汗且有表證無裡證的情況所設。這裡重點在於無裡證，並非說隻要有時熱自汗就都能服用桂枝湯。

譫語鄭聲

譫語屬於實症，聲音高亢有力，表現為胡言亂語且冇有條理，頻繁更換話題。鄭聲屬於虛證，聲音低微細小，特點是頻繁重複某一句話，且聲音含糊不清。譫語或鄭聲若與陽經病症同時出現，都屬於熱證；若與陰經病症同時出現，總歸是寒證。陽經熱證若冇有可攻下的症狀，應當采用清解之法；陰經寒證若冇有可溫陽的症狀，應當采用清補之法來治癒。

【註釋】言語由心所主宰。當人的心氣實熱，致使心神過於亢奮，就會表現為譫語。譫語既然屬於實證，所以聲音悠長且洪亮有力，說話毫無條理，不斷雜亂地變換話題。而當心氣虛熱，導致心神不足時，就會出現鄭聲。鄭聲屬於虛證，故而聲音短促且細微，隻是反覆重複某一句話，並且聲音呢喃含糊。這是因為心神有餘時，能夠隨機變化，所以表現為雜亂無章地說話；而心神不足時，缺乏隨機應變的能力，所以隻能重複某一個聲音。大凡譫語、鄭聲與陽經的病症同時出現，都屬於熱證，這種情況下可以采用攻下之法；要是與陰經的病症同時出現，總歸屬於寒證，這種情況可以采用溫陽之法。倘若雖然與陽經病症同時出現，但卻冇有適合攻下的症狀，就不能使用攻下之法，應當采用清解的治法；要是與陰經病症同時出現，卻冇有適合溫陽的症狀，就不能使用溫陽之法，應當采用清補之法來使病症痊癒。

渴症

發汗、催吐、攻下這三種治法會損傷津液，導致胃中乾燥，陽氣侵襲三陰經時，也會因熱邪傷津出現口渴。口渴想喝水時，應少量給予，以免水液停留引發其他病症。太陽經口渴，若小便不利，宜用五苓散；陽明經口渴，表現為頻繁飲水，宜用白虎湯；少陽經出現寒熱往來等症狀，伴有心煩口渴時，用小柴胡湯，去掉半夏，新增天花粉。

【註釋】口渴的病症，大多是因為發汗、催吐、攻下這三種治法損傷了人體的津液，使得胃中乾燥，所以會想要喝水。陽邪侵犯三陰經時，太陰經會出現咽喉乾燥，少陰經會出現口燥，厥陰經會出現消渴。三陰經出現的口渴，也是因為陽邪損傷津液所致，所以說口渴的原因同理。三陰經口渴的治法，在三陰經相關內容中有詳細闡述。凡是口渴想要喝水的，應當少量給予，以滋潤乾燥的胃，胃功能恢複正常，口渴就會痊癒。如果隨意大量飲水，不僅口渴不會緩解，還會導致水液停留引發疾病。太陽經導致的口渴使用五苓散，是因為水液停留在下焦，出現小便不利的症狀。陽明經導致的口渴使用白虎湯，是因為胃中有熱，所以會不停地飲水。少陽經已經出現寒熱往來等症狀，伴有心煩口渴時，使用小柴胡湯來和解少陽，去掉半夏以避免燥性，新增天花粉來滋生津液。

舌苔

從舌頭可察知身體狀況，正常時舌心及舌體應潤澤且呈紅色。若舌色比正常紅得更深，呈赤色，說明體內有熱，但程度較輕；若舌體外邊紅而裡邊發紫，表明熱邪較為嚴重。舌苔滑潤色白，可能是體表受寒，若此時還有邪氣傳變跡象，可能病在少陽經。見到沉、遲、細、緊這類脈象，往往意味著臟腑有寒邪凝結。舌苔乾燥且薄，通常表示人體的氣和津液都已虧虛。舌苔呈黃黑色但仍潤澤，說明裡熱程度尚淺；若舌苔變得焦乾，甚至有芒刺、乾裂，顯然裡熱已深。要是舌麵黑而滑潤，又同時出現三陰經的症狀，這如同水克火，病情極為凶險，生存希望渺茫。

【註釋】舌頭是心臟外在的表征，正常顏色應該是紅潤有光澤，這表示身體無病。如果剛開始受到外邪侵襲，整個舌頭顏色變得比正常紅得更深，那就說明體內有熱。要是舌體外圍發紅而內部發紫，表明熱邪更為嚴重。舌苔呈現滑潤的白色，這是體表受寒的表現。如果舌苔逐漸變厚，就意味著邪氣已經傳至少陽經。對於體內有熱的情況，適宜用辛涼藥物發汗解表；體表受寒的，則適宜用辛溫藥物發汗。邪氣在少陽經時，會呈現胸中有寒、丹田有熱的狀態，此時用小柴胡湯來和解表裡。這裡所說的“胸中”，代表表，位置相對較淺；“丹田”代表裡，位置相對較深，但並非是指實際的胸部和丹田部位，而是說此時半裡的熱邪尚未完全形成，半表的寒邪仍然存在。所以僅從舌苔發白這一症狀而言，可能是寒症，也可能是熱症。倘若舌苔滑潤厚實，同時出現陰證的脈象，這是臟腑虛寒凝結的表現，需要用理中湯加上枳實，通過溫陽的方式來化開寒結。要是舌苔乾燥單薄，並且伴有陽證的表現，這是氣虛且津液枯竭的症狀，應該用白虎湯加上人蔘，既能清熱又能滋補。如果白色的舌苔逐漸變成黃色，這說明邪氣已經離開表部進入裡部，但此時熱邪還比較淺。如果表證還冇有解除，適宜用三黃石膏湯；如果邪氣已經完全入裡，就用涼膈散。要是舌苔變得焦乾發黑，或者出現芒刺、裂紋，這表明裡熱已經很深了，適宜用梔子金花湯；如果同時還伴有脘腹滿痛的症狀，就需要用大承氣湯。紅色屬火，黑色屬水。當黑色舌苔與三陽症同時出現時，這是熱到極點反而出現了與自身相剋的水的顏色（水克火），此時通過清熱、攻下的方法，病情還可以治療。但如果黑色舌苔與三陰症同時出現，那就屬於水來克火的嚴重情況，病人存活的可能性極小。救治的時候，可以用生薑擦拭舌頭，如果黑色稍微減退，就要趕緊用附子理中湯、四逆湯之類的藥物來救治，病人纔有可能存活。

胸脅滿痛

邪氣傳入裡證，必定先影響胸部。若邪氣從胸部進而蔓延到脅部，就屬於少陽經病症。若脈象浮且隻是胸部滿悶，不涉及脅部，仍屬於太陽經表證。如果病過了一定時日仍不痊癒，出現陽明經相關症狀，同時伴有乾嘔、潮熱以及胸脅滿悶，可用大柴胡湯加芒硝來表裡雙解。要是心下及腹部牽引脅部，出現脹滿堅硬疼痛，伴有乾嘔、小便不通，就需用十棗湯攻下。

【註釋】邪氣向裡傳變必定先從胸部開始。若脈象浮，僅有胸部滿悶而未涉及脅部，仍屬於太陽經表證範疇，適宜用麻黃湯。若胸部和脅部都滿悶，這屬於少陽經病症，適宜用小柴胡湯。若患病十多天還未痊癒，有胸脅滿悶，同時伴有乾嘔、潮熱，這是少陽經兼陽明經的情況，適宜用大柴胡湯加芒硝來表裡雙解。若表證已解，心下及腹部牽引脅部，出現脹滿堅硬疼痛，伴有乾嘔、小便不利，這是水飲停聚、內有實證，適宜用十棗湯攻下。

嘔症

嘔吐的病因為什麼會與少陽經相關呢？因為表邪傳入裡，裡氣抗拒，氣上逆從而引發嘔吐，所以這災禍歸屬於少陽經。太陽經的嘔吐是因為表證未解，進食後想要嘔吐是胃陽的問題。太陰經隻有吐而冇有嘔，厥陰經嘔吐會吐出涎沫或蛔蟲。少陰經嘔吐伴有下利是因為有水氣，飲水和嘔吐相互關聯的情況屬於水飲之病。

【註釋】嘔吐之症在各個經絡都可能出現，為何說與少陽經相關呢？由於表邪傳入體內，裡氣與之抗拒，氣向上逆行從而導致嘔吐，所以這種情況歸屬於少陽經，適宜用小柴胡湯治療。若出現心下硬滿且心煩，或者不大便的症狀，適宜用大柴胡湯。表證未解所導致的嘔吐，屬於太陽經病症，適宜用柴胡桂枝湯。進食後就想嘔吐，這與胃陽有關；胃陽，指的是陽明經。若是中寒所致，適宜用吳茱萸湯；如果服用此湯後嘔吐更嚴重，屬於表熱，適宜用葛根加半夏湯。嘔吐涎沫，或者嘔吐出蛔蟲，屬於厥陰經病症。適宜用吳茱萸湯；嘔吐蛔蟲的，適宜用烏梅丸。嘔吐並且伴有下利，這表明體內有水氣，屬於少陰經病症，適宜用真武湯。飲水後嘔吐，嘔吐後又想飲水，飲水與嘔吐相互關聯不停，這是水飲停聚，適宜用五苓散。

往來寒熱如瘧寒熱

時而寒冷時而發熱，如此反覆交替，這是少陽經的證候。這種寒熱交替的情況，適宜用小柴胡湯。如果寒熱發作像瘧疾一樣，一天發作三五次，這是太陽經表邪未除，要用麻黃湯、桂枝湯之類的方劑來治療。

【註釋】先出現寒冷，接著發熱，發熱之後又寒冷，寒熱交替不停，所以叫做往來寒熱，這是少陽經的主要證候，適合用小柴胡湯治療。如果寒熱發作有固定的時間，一天發作一次，或者隔天發作一次，這叫做瘧疾，屬於雜病範疇。要是寒熱發作冇有固定規律，一天發作三五次，叫做如瘧，這是太陽經還有未儘的表邪，適合用麻桂各半湯。如果熱多寒少，宜用桂枝二越婢一湯；如果有汗，宜用桂枝二麻黃一湯；如果無汗，也宜用麻桂各半湯。這些都是治療太陽經未儘微邪的方法。

目眩耳聾

少陽經病症出現目眩，神誌通常能保持正常。若因各種不當治療引發病症逆亂，導致神誌昏亂，便難以救治。誤發濕溫病人的汗，會出現耳聾、不能言語，且麵色和身體發青的症狀。

【註釋】目眩，是指眼前發黑視物不清；耳聾，是指耳朵聽不見聲音，這都是少陽經的主要病症表現，並非死亡的征兆。此時眼睛仍能視物、耳朵仍能聽聞，說明神氣還算完整。但若是因為發汗、催吐、攻下等治療方法使用不當，導致出現各種變症、逆症等壞症，出現目眩且神誌昏亂、言語無序的情況，這是神氣離散、正氣虛脫的表現，所以說難以救治。如果因為錯誤地讓患濕溫病的人發汗，進而出現不能言語、耳聾聽不見聲音、身體和麪色發青的症狀，這種情況叫做重暍，也屬於死症。