【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－5

表熱裡熱陰熱陽熱

發熱持續不斷，像羽毛覆蓋體表般微微發熱，叫做熱翕翕；而像蒸籠熱氣向上蒸騰一樣的發熱，稱為熱蒸蒸。表熱時小便色白，裡熱時小便色赤。表熱無汗，需用麻黃湯；有汗則宜用桂枝湯。裡熱輕的，適合用涼膈散；裡熱重的，適宜用三承氣湯。發熱伴有口燥、舌乾、煩渴，屬於陽經之熱；發熱伴有厥冷、下利清穀，屬於陰經之熱。陽經之熱適合用白虎湯、解毒湯等清熱；陰經之熱適合用四逆湯、白通湯等溫陽。

【註釋】“發熱無時熱翕翕”，意思是發熱冇有停止的時候，如同羽毛覆蓋在體表一樣的表熱。“炊籠騰越熱蒸蒸”，指的是發熱像蒸籠熱氣向上蒸騰，是從體內向外散發的裡熱。表熱時，熱不在裡，所以小便色白；裡熱時，小便就會色赤。“外需麻桂”，即表熱無汗的情況適合用麻黃湯，有汗的適合用桂枝湯。“內涼承”，就是裡熱輕的適合用涼膈散，裡熱重的適合用三承氣湯。發熱同時伴有口燥、舌乾、煩渴的，是陽經的熱證。發熱同時伴有厥冷、下利清穀的，屬於陰經的熱證。陽經之熱適合清熱，用白虎湯、解毒湯這類方劑。陰經之熱適合溫陽，用四逆湯、白通湯。

【按語】熱翕翕和熱蒸蒸這兩種發熱，都伴有出汗，兩種症狀相似。如果把熱翕翕這種表熱，誤當作熱蒸蒸的裡熱而用攻下之法，就會導致病情惡化；如果把熱蒸蒸這種裡熱，誤當作熱翕翕的表熱而用發汗之法，會進一步損傷正氣。熱翕翕出汗的熱感雖與熱蒸蒸相似，但用手觸摸，熱翕翕隻是微微溫熱；不像熱蒸蒸出汗的熱，用手觸摸有熱氣透出手掌。這兩種情況有時疑似難辨，此時應當審察小便的顏色是白還是赤，舌苔是乾燥還是潤澤，自然可以做出判斷。

惡寒背惡寒辮

對於惡寒這一症狀，需要從表、裡、陰、陽的角度進行辨彆。發熱且惡寒，這是陽經表證，若有汗，適宜用桂枝湯；若無汗，則適宜用麻黃湯。不發熱卻惡寒，這是陰經裡證，若有汗，適宜用桂枝加附子湯；若無汗，適宜用麻黃附子細辛湯。背部惡寒且口中不燥，這屬於少陰經的情況，適宜用附子湯；背部惡寒且口燥口渴，這屬於陽明經的情況，適宜用白虎加人蔘湯。

【註釋】惡寒這一病症，存在表證、裡證以及陰證、陽證的區彆。發熱並伴有惡寒，這是陽經表證的表現。若同時有汗出症狀，依據病症特點，適合使用桂枝湯來調和營衛、解肌發表；若無汗出，這種情況適合用麻黃湯來發汗解表。不發熱卻出現惡寒症狀，這是陰經裡證。當伴有汗出時，此時陽氣可能受損，適宜用桂枝加附子湯，以在解肌祛風的同時，溫經複陽；若無汗，則宜用麻黃附子細辛湯，助陽解表。背部感覺惡寒，且口中冇有乾燥的感覺，這裡所說的“陰”，指的是病症屬於少陰經範疇，適宜用附子湯來溫經散寒。背部惡寒且伴有口燥口渴，這裡的“陽”表示病症屬於陽明經，適宜用白虎加人蔘湯，以清熱生津。

【按語】陰陽兩類經脈的病症中，惡寒症狀雖然相同，但身體有無發熱卻不一樣，陽經表證的惡寒發熱用發汗的方法治療，陰經裡證的無熱惡寒用溫陽的方法治療。少陰經和陽明經的背部惡寒症狀雖然相似，然而口中是否乾燥的表現卻不同，針對少陰經的背惡寒口和用溫陽之法，針對陽明經的背惡寒口燥渴用清熱之法。惡寒雖然看似是較為輕微的症狀，但從仲景所立的這些治法中，可看出辨彆病症的要點，其他病症也可依此類推進行辨析。

惡風

風邪與寒邪大多相互伴隨，較少單獨出現。三陽經的病症，大多都有惡風與惡寒同時存在的情況。惡風與惡寒都屬於表證，治療應當從解表入手。然而風屬陽，寒屬陰，所以三陰經的病症通常隻有惡寒，而冇有惡風的症狀。

【註釋】風邪和寒邪，總體來說，常常相互關聯，單獨出現的情況較少。寒邪致病時，往往也伴有風邪；風邪致病時，通常也有寒邪相隨。因此，在三陽經的各類病症中，惡寒與惡風這兩種症狀常常同時出現。惡風與惡寒都屬於表證的範疇，按照治療原則，應當采用解表的方法來治療。不過，風在屬性上屬於陽，寒在屬性上屬於陰，所以在三陰經所表現出的病症中，一般隻有怕冷（惡寒）的症狀，而不會出現怕風（惡風）的症狀。

頭痛

三陽經（太陽、陽明、少陽）頭痛時，身體都會發熱。而厥陰經頭痛，多伴有四肢厥冷且無發熱症狀，還會嘔吐涎沫。如果患者大便不通、小便紅赤，應當考慮用攻下之法；若小便色白，說明表症還未清除。

【註釋】這裡的三陽指的是太陽經、陽明經、少陽經。“頭痛身皆熱”，意思是三陽經引發的頭痛，身體都會出現發熱症狀。對於三陽經頭痛，治療應依據三陽經的病症特點來處理。厥陰經頭痛，大多四肢厥冷且不發熱，還會嘔吐涎沫，這是厥陰經挾帶寒邪向上逆行導致的，適宜用吳茱萸湯溫通並降逆。三陽經頭痛，如果出現大便不通、小便紅赤的情況，表明是裡實熱證，按照治療原則應考慮攻下，適宜用承氣湯。要是小便顏色清白，即便大便不通，也說明裡熱尚未結實，表證還冇有解除，此時治療應先從解表入手。三陰經一般冇有頭痛症狀，隻有厥陰經會出現頭痛，這是因為厥陰經的經脈與督脈在頭頂部位交會。三陰經通常不會發熱，但厥陰經和少陰經也會出現發熱，稱之為“反發熱”，這是因為這兩臟內有相火，陰寒過盛將陽氣格拒於外所致。

項強

項背拘強、轉動不靈活，這是太陽經相關病症。若脈象浮且無汗，宜用葛根湯；若有汗，則在桂枝湯基礎上加葛根。若脈象沉，宜用栝樓桂枝湯。結胸病出現項強，如同柔痙之狀，宜用大陷胸丸，服用後病情必定好轉。若見到病症表現符合少陽經特點，就不要再用發汗、攻下之法，用柴胡湯去掉半夏加入栝樓為宜。

【註釋】項強，一般屬於太陽經病症。項背強，通常是太陽經與陽明經合病。“幾幾”，是形容拘緊強直較為嚴重的樣子。脈象浮，屬於太陽與陽明兩陽經的表脈。如果冇有汗，說明病症是從傷寒發展而來，適宜用葛根湯；若有汗，表明是從中風發展而來，適宜用桂枝加葛根湯。脈象沉，意味著邪氣已經進入胸裡，適宜用栝樓桂枝湯。結胸，指的是結胸病，項強如柔痙，即項部拘強、背部反張，伴有出汗，如同柔痙的症狀，這種情況適宜用大陷胸丸。“但見少陽”，指的是太陽與少陽並病出現的項強。“休汗下”，意思是邪氣進入少陽經，不能再用發汗、攻下之法，適宜用柴胡湯去掉半夏加入栝樓來治療。“良”，就是好的意思。栝樓桂枝湯的方劑記載在《金匱要略》中。

身痛

身體疼痛，若還未發汗，多屬表實證；發汗之後仍身體疼痛，則屬表虛證。表虛證身痛，適宜用桂枝新加湯，即桂枝湯中加倍使用生薑、芍藥，並加入人蔘。若尺部脈象遲緩，表明血虛，宜用建中湯加黃芪。若出現少陰經的身痛，伴有脈象沉、四肢厥冷，宜用附子湯治療。若屬厥陰經身痛，見有四肢厥逆、汗出不止、下利清穀等症狀，應以四逆湯治療。若是風濕導致的身痛，全身疼痛且難以轉側，筋脈牽引、煩疼不寧，宜用桂枝附子湯。

【註釋】身體疼痛，尚未發汗時，這種情況大多屬於表實證，適宜用麻黃湯來發汗解表。發汗之後仍存在身體疼痛的症狀，屬於表虛證，此時適宜用桂枝新加湯。這裡說的“桂加”，就是在桂枝湯的基礎上進行新增，具體為桂枝湯中加倍使用生薑和芍藥，並加入人蔘。“尺遲血少建中芪”，意思是身體疼痛且尺部脈象遲緩，這表明血虛，營氣不足。即便還冇有經過發汗，也不能再用發汗之法，適宜用建中湯加黃芪來補益營血。“少陰”，指的是身體疼痛同時出現少陰經的沉脈以及四肢厥冷的症狀。“附子治”，即適宜用附子湯來進行治療。“厥陰”，指身體疼痛伴有厥陰經的四肢厥逆、汗出不止、下利清穀等症狀。“四逆醫”，就是說要用四逆湯來治療。“風濕”，指的是因風濕導致的身體疼痛。“儘痛難轉側”，是說濕氣會讓人全身都疼痛，並且難以轉側身體。“掣引煩疼”，是指風邪會使人筋脈受到牽引，產生煩疼且不得安寧的症狀。“桂附宜”，即適宜用桂枝附子湯來治療。

煩躁不眠懊憹

躁是身體因熱而躁動不安，煩是內心被熱侵擾而煩亂不寧。若隻是難以入眠但不躁，應按熱證看待。心中極度煩悶、坐臥不安且煩的情況，不存在寒證，都當作熱證。唯有躁，需從陰陽表裡的角度分析論治。各種心煩的情況，無論是否經過發汗、催吐、攻下這三種治療方法，若大便鬆軟，可用梔子湯、竹葉石膏湯之類煎服；若大便堅硬，熱輕用白虎湯，熱重就用三承氣湯。若躁的同時出現三陰經的症狀，就屬於寒證。

【註釋】身體因熱邪鼓動而不安定稱為躁，心被熱邪乾擾而不寧靜稱為煩。煩是在內心裡受到侵擾，躁是在身體外部表現出躁動，所以會存在隻有心煩而身體不煩，或者隻有身體躁而心不煩的情況。一般來說，煩屬於陽證，躁屬於陰證。如果出現心中煩悶、坐臥不安、反覆顛倒，心煩得無法入睡，且這種情況不與躁同時出現，都不屬於寒證，應當作熱證來看待。隻有躁的情況不一樣，應當分辨是表證還是裡證、屬陰還是屬陽來進行治療。所以，太陽經病症中有因不出汗而出現煩躁的，這屬於表證，是大青龍湯的適應證；陽明經病症有心下硬滿的煩躁，這屬於陽證，是白虎湯的適應證；三陰經病症有嘔吐、下利、手足厥冷同時伴有煩躁的，這屬於陰證，是四逆湯之類方劑的適應證。這裡所說的“諸煩”，指的是心煩、失眠、心中煩悶不安。“無論三法後”，意思是不管是否經過發汗、催吐、攻下這三種治法。隻要大便不堅硬，就可以用竹葉石膏湯、溫膽湯、梔子豉湯等方劑來主治；如果大便堅硬，就要衡量熱邪的程度，熱淺用白虎湯，熱重用三承氣湯來主治。“躁同陰見”，是說躁與三陰經的症狀同時出現，就屬於陰寒導致的躁，適宜用四逆湯、理中湯、吳茱萸湯來主治。

自汗頭汗

自汗若伴有大熱且汗出量多，應當儘快采用攻下之法。要是再加上發熱、下痢不止，情況就很凶險。頭部出汗，熱氣向上蒸騰卻不能散發，會引發黃疸、濕邪、水火失調、瘀血等病症。

【註釋】自汗症狀出現在太陽經階段，多是風邪所致，屬於桂枝湯的適用證候。若出現在陽明經階段，表明熱邪向外透達，是白虎湯的適用證候。倘若出現高熱，熱氣如蒸籠般燻蒸，且汗出過多，就適宜用調胃承氣湯，趕緊瀉下體內熱邪，以救護津液。要是再同時伴有發熱以及持續不停的下利症狀，這是內外正氣都有虛脫之象，所以情況凶險。僅頭部出汗，到頸部就不再出汗，這意味著熱邪無法向外發散，隻能向上蒸騰至頭部。這種情況可能是因為黃疸之邪鬱積尚未發作，或者是患濕邪病症的人誤服攻下之藥，又或是水飲結聚於胸膈，熱氣燻蒸，也可能是用火法治療時熱邪逼迫，還可能是陽明經蓄血，亦或是熱邪侵入血室等原因導致，針對這些不同病因，應當分彆按照相應門類的治法進行治療。