【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－4

汗下失宜致變壞症

太陽病已經過三天，且已經用過發汗之法，如果又用催吐、攻下或者溫針等治法後，病仍不解除，反而導致病情惡化成為壞症。這時應仔細觀察患者的脈象和症狀，看是觸犯了哪一經而致病情逆轉。然而有時病情複雜，難以辨彆陰陽以及屬於六經中何種病症，患者陷入極度困苦、垂危的狀態，症狀表現已不能作為準確判斷依據。此時，隻能用單味人蔘煎成藥湯放冷後服用。若服藥後患者鼻上微微出汗，就意味著有生機的跡象。

【註釋】太陽病三日，用過發汗法後病仍未解除，之後又采用催吐、攻下或溫針等治法。如果這些治法運用得當，病就會解除。要是運用不當，不僅病不會好，反而會因誤治導致病情惡化成為壞症。此時應當觀察患者的脈象與症狀，瞭解是觸犯哪一經而造成病情逆轉。比如發汗後陽氣耗損，出現口渴、煩躁、胡言亂語；攻下後寒邪入裡，出現結胸、心下痞硬；催吐後出現內心煩悶、腹部脹滿；溫針後出現黃疸、鼻出血、驚恐、發狂等情況，應根據具體症狀進行治療。甚至出現脈象微弱似有若無，神誌昏迷不能言語，患者不自覺地循衣摸床、雙手交叉護胸等，這種病情再次加重、瀕臨垂危，難以辨彆陰陽，依據六經辨證也無法判斷的病症。在這種時候，隻能用人蔘煎湯，慢慢地涼服，等待病情轉機。倘若能看到患者鼻上微微出汗，那就是患者有生還可能的征兆。

表症

表證適宜發汗，多見於太陽經病症。表現為冇有出汗、身體發熱、厭惡風寒，頭頸部僵硬疼痛，身體也疼痛。如果自行出汗，那就表明是表虛症。

【註釋】表證，指的是寒邪侵襲在體表，症狀為無汗、發熱、惡寒（怕冷）、惡風（怕風吹）、頭頸部拘緊疼痛、身體疼痛。因為太陽經主管人體體表，所以稱為表證。出現這些症狀且無汗的，都屬於表實症。即便有這些症狀，要是自行出汗，都屬於表虛症，不可輕易發汗。即便有風邪，隻適宜用桂枝湯來解除肌表之邪就可以了。表實無汗，症狀嚴重的，用麻黃湯主治；症狀較輕的，用麻桂各半湯主治。有時出汗有時無汗的，用桂枝二麻黃一湯主治。表實且燥熱嚴重的，用三黃石膏湯主治；症狀稍輕的，用大青龍湯主治。不煩躁但有熱的，用桂枝二越婢一湯主治。以上所說的表證，不一定要全部症狀都具備，也不用考慮患病天數多少，隻要見到頭痛、惡寒等一兩個症狀，就說明表證還冇有解除。即便同時有裡證，也應當先解表。表證解除後，纔可以攻下裡證。臨床醫生對此不可不詳細分辨。詳細內容見《傷寒論·太陽篇》。

裡症

裡症適宜攻下，症狀表現為不大便，厭惡熱，出現潮熱，汗出蒸騰，口燥，胡言亂語，腹部脹滿堅硬疼痛。但如果大便溏稀，表明是裡虛證，不可用攻下之法。

【註釋】裡證，指的是熱邪在體內鬱結，出現不大便，厭惡熱，定時發熱如潮水般，持續不斷地自汗，口燥舌乾，胡言亂語，腹部脹滿堅硬疼痛。陽明腑主管人體內部，所以稱為裡證。裡實證，有脾約證、胃實證、大便難證，這三種都是可以攻下的病症，然而也有輕重的區彆。三承氣湯、脾約丸，要衡量病情合適的情況下使用，這樣大概就不會有過錯。如果大便溏稀就是裡虛證，即便有上述裡證的表現也不能用攻下之法。《傷寒論》中有幾處急下的病症，不等大便堅實就采用攻下之法，這是瀉下體內的熱邪，而不是瀉下燥結之物。詳細含義見《傷寒論·陽明篇》和《傷寒論·少陰篇》。

陽症

陽症表現為身體輕快，呼吸氣粗且發熱，眼睛視物清晰，麵色和口唇發紅，內心煩熱，口腔、舌頭乾燥口渴，指甲發紅，小便也色紅。

【註釋】陽證，指的是陽熱類型的病症。無論在三陰經病還是三陽經病中，凡是出現這些症狀的，都屬於陽熱亢盛。陽主動，所以患者身體感覺輕快。陽氣旺盛，所以呼吸氣粗甚至氣喘。陽主熱，所以口鼻撥出的氣是熱的。陽主清醒，所以眼睛視物清晰，難以入眠。眼睛視物模糊的情況，也有因熱極而出現視物朦朧好像不清晰，但這種情況必然伴有眼睛發紅、眼屎增多，並非像陰證那樣視物模糊且精神短少、目光無神。陽氣熾熱，所以身體發熱，麵色和口唇發紅，指甲發紅。陽熱入裡，所以內心煩悶，口腔、舌頭乾燥口渴，小便發紅。如果是表實證，用三黃石膏湯來發散表邪。如果是裡實症，用三承氣湯攻下裡實。如果表裡並非堅實且熱邪旺盛，用白虎湯、解毒湯等清熱就可以。詳細內容見《傷寒論》三陽經相關篇章。

陰症

陰症表現為身體沉重，氣息短淺，周身發冷，眼睛視物不清，麵色不紅。患者冇有發熱，隻想臥床休息，還會出現四肢厥冷、嘔吐、下痢等症狀，小便色白，指甲發青。

【註釋】陰證，指的是陰寒類型的病症。無論在三陰經病還是三陽經病中，凡是出現這些症狀的，都屬於陰寒虛衰。陰主安靜，所以患者身體沉重。陰主睡眠，所以眼睛視物不清且隻想臥床。陽氣虛寒，所以氣息短淺，口鼻出氣寒冷。陰寒之氣瀰漫於體表，所以麵色冇有紅色，四肢厥冷，指甲發青。陰寒之邪侵入體內，所以出現嘔吐、下利清穀（大便中夾雜未消化的食物），小便顏色清白。以上都是三陰經的寒證，臨床醫生可根據具體情況，選擇附子湯、四逆湯、理中湯、吳茱萸湯等合適的方劑來治療。詳細內容見《傷寒論》三陰經相關篇章。

陽盛格陰

陽盛格陰證表現為身體四肢厥冷，但內在有厭惡熱、煩躁口渴、大便乾結難解的症狀，脈象沉滑，指甲和小便都呈現赤色。此時恰當運用發汗、攻下、清熱之法，陰液就能得以保全。

【註釋】經典醫籍中說：陽氣太過強盛，陰氣就不能與之相互營運。所謂不相營運，就是不能相互交融。既然不能相互交融，陽氣就會將陰氣格拒於外，所以稱為陽盛格陰。其外在症狀雖然是身體四肢厥冷，很像陰寒病症，但體內卻煩躁口渴、大便乾結難解、小便赤色、厭惡熱不想靠近衣物、指甲發紅、脈象沉滑，這是一派陽實熱證的表現。正確運用發汗、攻下、清熱這三種治法，那麼陽熱之邪就能得到消解，陰液也能夠得以保全。如果是表實無汗的情況，用三黃石膏湯。裡實大便不通的，用三承氣湯。熱邪熾盛但冇有明顯表裡症狀的，適宜用解毒白虎湯。

【集註】劉完素說：體內積蓄的熱邪極為強盛，脈象應該是疾數的，但因為熱邪蓄積太甚，導致脈道運行不利，反而使得脈象沉細似有若無，好像要斷絕一樣。世俗之人不明白其中的道理，反而認為這是病傳變成寒極陰毒之症。有的患者剛開始發病，陽熱就突然很厲害，隨即出現這些症候；有的是兩感之病熱邪很盛的情況，這些一般都適宜用解毒湯加大承氣湯攻下。之後熱邪稍微減退但還冇有痊癒的，用黃連解毒湯調理。如果還有輕微發熱冇有消除的，用涼膈散調理。有的因為延誤攻下，熱邪至極，以至於身體發冷、脈象微弱，甚至昏迷，瀕臨死亡。此時如果急忙攻下，那麼殘存的陰液會突然枯竭，患者必死無疑，這是因為陽熱先竭儘而導致的。但如果不攻下也會死亡，此時適宜用涼膈散或者黃連解毒湯，滋養陰液、消退陽熱，使積蓄的熱邪逐漸消散，這樣心胸就會再次溫暖，脈象也會漸漸恢複。

陰盛格陽

陰盛格陽症表現為麵色呈現淺淡的赤紅色，身體發熱但不口渴，伴有四肢厥冷、煩躁。患者會出現下利清穀（大便中有未消化食物），小便清長，指甲青白。此時脈象浮而微弱，可使用通脈四逆湯來恢複陽氣。

【註釋】經典醫著提到：陰氣過於強盛，陽氣就無法與之相互營運。所謂相互營運，就是無法相互融合。既然無法融合，陰氣就會將陽氣格拒於外，所以稱作陰盛格陽。色淺赤，指的是麵色呈現出浮淺的紅赤色。此證外在表現為麵色發紅、身體發熱且煩躁，很類似陽熱之症，但內在表現為不口渴，大便下利清穀，小便顏色清白，指甲青白，四肢厥冷，脈象浮而微弱，幾乎難以察覺，這是一派陰寒虛衰的症狀。應當將通脈四逆湯放冷後服用，順應體內陰寒之性，進而恢複陽氣。如果下利停止但脈象仍未出現，應加倍使用人蔘。若下利且冇有脈象，適宜用白通加豬膽汁人尿湯。若出現四肢厥冷、煩躁得如同要死的症狀，適宜用吳茱萸湯。

陽毒

陽毒是陽熱達到極致的病症，若錯過發汗、攻下的時機，會出現舌體捲曲、焦黑，鼻內生像煤煙一樣的黑色穢物，患者神昏、口噤、發狂，如同見到鬼神，咽痛且唾中帶血，皮膚上出現赤色如錦雲般的斑疹。發病六七日前，因病程短、毒邪尚未深入，還可治療。若表裡俱實，即有上述症狀且無汗、不大便，宜用黑奴丸表裡雙解。若無表裡實證但熱盛，宜用黃連解毒湯，若兼見煩躁口渴，可與白虎湯合用清熱。裡實而大便不通，宜用解毒承氣湯攻下。表實無汗，則宜用三黃石膏湯發汗解表。

【註釋】陽毒，指陽熱極為亢盛的病症。失汗下，意思是本應發汗卻未發汗，本應攻下卻未攻下，錯失了發汗、攻下的恰當時間。熱毒熾熱不止，所以會出現舌體捲曲、顏色焦黑，鼻內生如煤煙狀穢物。熱毒向內攻襲，侵擾心臟，故而神昏、口噤寒顫、發狂，好像見到鬼神一般，還伴有咽痛、唾血癥狀。熱毒向外侵及肌膚，因此皮膚上出現像錦雲般赤色的斑疹。六七日前，說的是發病時間短，毒邪還未深入，所以仍可救治。表裡俱實，是指存在上述症狀，同時無汗且大便不通，這種情況適宜用黑奴丸對錶裡之邪同時進行解除。冇有表裡實證，但熱邪亢盛的，適宜用黃連解毒湯；若同時伴有煩躁口渴，就與白虎湯合用進行清熱。裡實導致大便不通暢的，適宜用解毒承氣湯攻下實邪。表實且無汗的，適宜用三黃石膏湯發汗以解除表邪。

陰毒

陰毒是陰寒達到極致的病症，患者麵色青黑，咽喉疼痛，全身厥冷畏寒。身體沉重強直、疼痛，就像被棍棒擊打一樣，腹中絞痛，腹部堅硬得如同石頭。有的患者會出現嘔吐，或者下利，或者煩躁不安，或者冷汗自出等症狀。對於這些情況，都要以溫補之法為先。如果患者無汗，宜用還陽散、退陰散，通過溫通之法使患者發汗，讓寒毒得以消散，陽氣得以伸展。同時，凡遇到這種病症，都應趕緊艾灸氣海、關元穴位二三百壯，再配合服用藥物，這樣治療，患者大多能夠痊癒。

【註釋】陰毒，指的是陰寒極為亢盛的病症。人體血脈受到陰毒邪氣侵襲，所以麵色呈現青黑色。陰毒在體內攻衝，因此咽喉疼痛、腹中絞痛。陰毒在體表肆虐，所以全身厥冷，身體沉重強直且疼痛，就像遭受棍棒擊打。由於隻有陰寒而無陽氣運化，所以陰寒凝聚致使腹部堅硬如石。或出現嘔吐，或下利，或煩躁，或冷汗出，這些都是陽虛不足可能出現的症狀，都應以溫補作為首要治療方法，適宜用四逆湯並加倍使用人蔘。若有上述症狀且患者無汗，適宜用還陽散、退陰散，通過溫通的方式使患者發汗，從而讓寒毒消散，陽氣得以伸展。隻要遇到這類病症，都應當立刻艾灸氣海、關元兩個穴位二三百壯，隨後再服用藥物，如此治療，患者大多能夠存活。