【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－3

三陰受病傳經欲愈脈症

傷寒病發展到第三天，三陽經的病邪似乎已發展到儘頭。此時若出現熱勢輕微且煩躁的症狀，那麼病邪有可能傳入陰經。但要是患者能夠正常進食而且不嘔吐，脈象變小且尿液清澈，這就表明病邪不會再往裡傳變。

【註釋】傷寒曆經三日，三陽經受邪至此階段，按照規律三陰經當會受邪。此時患者體表發熱雖然輕微，但出現煩躁，這意味著邪氣離開了陽經而傳入陰經，病情未解。倘若患者反而能夠正常進食且不嘔吐，脈象平和細小，小便清澈，這表明邪氣並未傳入陰經，疾病不會進一步傳變，而是有自行痊癒的趨勢。

太陰陰邪脈症

太陰經受陰寒邪氣侵襲，脈象沉遲，會嘔吐食物、腹部脹滿且時而疼痛，手足自然溫暖，腹瀉卻不口渴，這種情況用理中湯主治。若有心悸，就在理中湯裡加茯苓；腹部脹滿，就去掉白朮加附子；嘔吐多，就去掉白朮加生薑；即便嘔吐和腹瀉嚴重，還是要用白朮；口渴想喝水，就加倍用白朮；肚臍下感覺要發作奔豚，就把白朮換成桂枝；體內寒重就增加乾薑用量；腹痛明顯就加倍用人蔘。

【註釋】太陰陰邪，指的是病邪循著陰寒的特性轉化而成的寒症。沉遲的脈象，是太陰陰邪所對應的脈象。嘔吐食物、腹部脹滿且時不時疼痛，這是太陰經裡寒的病症。手足自然溫暖，表明邪氣已經侵入陰經。自行腹瀉卻不口渴，說明臟腑冇有熱邪，這種情況適宜用理中湯來主治。若出現心下悸動，就新增茯苓；若腹部脹滿，就去掉白朮，新增附子；若嘔吐頻繁，就去掉白朮，新增生薑。即便嘔吐且腹瀉嚴重，仍然使用白朮。若口渴想要喝水，就加倍使用白朮。若肚臍下方有氣上衝，好似要發作奔豚病，就去掉白朮，換成桂枝。若是中焦寒邪較重，就加倍使用乾薑；若是腹痛明顯，就加倍使用人蔘。詳細內容見《傷寒論》太陰篇。

太陰陽邪脈症

當太陰經受陽熱之邪侵襲時，會出現咽喉乾燥、腹部脹滿疼痛的症狀。如果誤行攻下之法，病情較輕時會出現時不時的疼痛，病情嚴重則會出現劇烈的實痛。若為嚴重實痛，適宜用大承氣湯；若是誤下後出現時痛，可用桂枝加芍藥湯；若腹痛加劇，就用桂枝加大黃湯。若脈象虛弱，在使用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯時，應當審慎斟酌用藥。

【註釋】“陽邪”，指的是太陰經的邪氣循著陽熱的方向轉化而形成的熱證。“嗌乾”，說的是咽喉乾燥，這是太陰經有熱的表現。“腹滿痛”，屬於太陰經邪氣過盛的症狀。“誤下”，指的是錯誤地使用攻下之法，使得邪氣陷入太陰經，此時應當區分病情的輕重。“時痛”，意思是腹部有時疼痛，有時不痛，這種情況適宜用桂枝加芍藥湯來調和。“大實痛”，是說腹部脹滿劇痛，冇有間歇一直疼痛，適宜用桂枝加大黃湯來攻下。如果同時兼有陽明胃腑實熱的情況，就用大承氣湯來攻下。要是脈象虛弱，即便應當使用大黃、芍藥，也應該斟酌減少用量，因為這類患者胃氣虛弱，容易因藥物作用而出現變證。詳細內容可檢視《傷寒論》太陰篇。

太陰陽明表裡同病

腹部脹滿有時減輕，過後又恢複到脹滿的原樣，這是由於寒邪導致的虛寒，使得氣向上逆行。如果腹部脹滿一直不減輕，並且伴有不大便的症狀，這表明病情已經轉屬陽明，這時纔可以使用攻下之法。

【註釋】腹部脹滿有時減輕，減輕後又恢複原樣，就是說腹部時而脹滿時而不脹滿，減輕後又恢複平常脹滿的狀態，這是太陰經受寒邪侵襲，寒邪導致的虛寒之氣上逆引起的脹滿，屬於可以用溫法治療的病症，適宜用厚樸生薑甘草半夏人蔘湯。腹部脹滿一直不減輕，即一直處於脹滿狀態，一整天都不緩解，或者出現不大便的情況，這說明病情已經轉屬陽明，是實熱在體內壅滯導致的脹滿，屬於可以用攻下之法治療的病症，適宜用大承氣湯。詳細內容見《傷寒論》太陰篇。

少陰陰邪脈症

少陰經受陰寒邪氣侵襲時，脈象呈現沉細之象。患者會感覺背部寒冷，總是想要睡覺，口中並無燥熱之感。同時伴有咽喉疼痛、腹部疼痛、骨節疼痛，還可能出現手足厥冷、腹瀉且糞便中有未消化食物的症狀，這種情況使用四逆湯治療，病情就能好轉。

【註釋】“少陰陰邪”，指的是邪氣循著陰寒特性轉化而成的寒證。“脈沉細”，是少陰陰寒邪氣所對應的脈象。“背寒”，即背部感覺怕冷，這是陽氣虛弱的表現。“欲寐”，指總是隻想睡覺，表明陰氣旺盛。“口中和”，意味著口中不乾燥。“咽痛腹痛，下利清穀”，說明寒邪在體內較為強盛。“骨節疼痛，四肢厥冷”，是寒邪在體表氾濫的症狀，適宜用四逆湯來溫暖中焦、驅散寒邪。詳細內容見《傷寒論》少陰篇。

少陰陽邪脈症

少陰陽邪致病時，脈象呈現沉細數。若出現口燥咽乾的症狀，宜用大承氣湯。少陰病若見心煩且無法安臥，黃連阿膠湯是主治方劑。

【註釋】這裡所說的“陽邪”，指的是少陰經邪氣循著陽熱方向轉化而形成的熱證。少陰病通常有嗜睡症狀，若是陰邪致病，脈象沉細且無力；若是陽邪致病，脈象就會在沉細基礎上加快且有力。疾病剛開始就出現口燥咽乾，這是津液無法向上滋養，熱邪極盛的表現，此時宜用大承氣湯急速攻下，以瀉陽熱來救護陰液。少陰病有嗜睡症狀，兩三日之後，若變化出現心煩、不能入睡，這是陽邪侵擾陰分，致使陰不能寧靜，適宜用黃連阿膠湯，以清瀉陽熱、補益陰液。詳細內容見《傷寒論》少陰篇。

少陰太陽表裡同病

少陰病脈象沉，卻反而出現發熱症狀，此時宜用麻黃附子細辛湯。如果兩三日過後，冇有出現裡證，那就減去細辛，換成甘草，使用這樣的方劑效果良好。

【註釋】少陰病出現脈象沉，屬於陰寒一類的病症，正常情況不應發熱，現在反倒發熱，說明同時兼有太陽經表證。適宜用麻黃附子細辛湯，迅速溫陽並解表。若過了兩三日，發熱仍未解除，且冇有裡寒導致的嘔吐、腹瀉等症狀，就去掉細辛，換成甘草，以緩和地溫陽並調和。詳細內容見《傷寒論》少陰篇。

厥陰陰邪脈症

厥陰受陰寒邪氣侵犯，脈象微細，四肢厥冷，肌膚髮冷，這是寒盛導致的臟腑厥冷，人煩躁得無法安寧。還會出現陰囊收縮（女性則是乳房、陰部收縮）、舌頭縮短、舌苔滑潤髮黑的症狀。此時治療，四逆湯和當歸四逆湯，可先選用當歸四逆湯。若少腹滿脹，按壓疼痛且伴有厥冷，就在當歸四逆湯裡加入吳茱萸和生薑。蛔厥症表現為厥冷並嘔吐蛔蟲，時而安靜，時而又煩躁，進食就嘔吐，是因為蛔蟲聞到食物氣味引發，煩躁也是因蛔蟲活動所致，這種情況宜用烏梅丸。

【註釋】厥陰陰邪，指邪氣循著陰寒特性轉化形成的寒症。微細是厥陰陰寒邪氣對應的脈象。厥指四肢厥冷，膚冷指肌膚髮冷，臟厥指寒盛導致的臟腑厥冷。躁難安指煩躁冇有安寧的時候。囊縮指外腎因寒邪收縮入腹，女性表現為乳房、陰部收縮。舌短即舌頭縮短，苔滑黑指舌苔不乾且色黑。四逆指四逆湯，當歸四逆指當歸四逆湯。先說先服當歸四逆湯。少滿痛指少腹滿脹，按壓疼痛。厥指厥冷，薑萸入指在當歸四逆湯加入吳茱萸、生薑。蛔厥指厥冷且嘔吐蛔蟲。靜而複時煩指煩躁時而停止時而發作。得食而嘔蛔聞臭指嘔吐因蛔蟲聞到食物氣味引發。煩因蛔動指煩躁因蛔蟲活動引發。烏梅圓蛔厥指針對蛔厥症宜用烏梅丸。詳細內容見《傷寒論》厥陰篇。

厥陰陽邪脈症

厥陰經受陽熱之邪侵襲出現熱厥，表現為手足厥冷後又發熱。還會有消渴症狀，即口渴多飲但小便量少，同時感覺有熱氣上衝，致使心口疼痛。伴有少腹煩悶脹滿，陰囊因受熱邪燒灼，筋脈收縮而外腎縮入腹中，舌頭乾燥焦枯且捲曲。若大便堅硬，仍可使用攻下之法，適宜用大承氣湯。若出現四肢厥冷，難以區分是寒厥還是熱厥時，適宜用四逆散來疏解暢達厥陰經氣。若是咳嗽，就在方劑中加入生薑、五味子，下利時同樣新增；若有心下悸動症狀，新增桂枝；若腹痛，新增附子；若腹瀉且伴有肛門墜脹感，新增薤白；若小便不通暢，新增茯苓。

【註釋】陽邪，是指厥陰病邪氣從陽化熱的證候。厥，是指手足寒冷。厥冷之後又出現發熱，發熱之後又出現厥冷，這稱為熱厥。厥冷輕微則體內熱勢也輕微，厥冷嚴重則體內熱勢也嚴重。消渴，是指飲水多但小便少。熱氣上衝導致心痛，是火邪挾帶木邪（肝木）上逆所致。煩滿，是指少腹部（下腹）煩悶脹滿。囊縮，是指外腎（陰囊）被熱邪灼傷，筋脈收縮而陷入腹內。舌焦卷，是指舌苔乾燥焦枯且捲縮。便硬，是指大便堅硬，此時尚可使用攻下藥，適宜用大承氣湯。四逆，是指四肢厥冷。不分，是指寒熱所致的厥逆，症狀相似難以分辨，適宜用四逆散，以疏泄通達厥陰經氣。如果厥逆未能緩解，可再仔細審辨其屬於寒症還是熱症。若兼有咳嗽，可加生薑、五味子；兼有下利，也加這兩味藥，所以說“同也”。若心下悸動，加桂枝；腹痛，加附子；瀉利伴有裡急後重（下利時肛門有重墜感），加薤白；小便不利，加茯苓。詳細內容見《傷寒論》少陰篇和厥陰篇。

少陰厥陰外熱裡寒脈症

少陰裡寒外熱症，表現為麵色發紅、身體反而不怕冷，四肢厥冷、腹瀉且便中夾有未消化食物，脈象微弱欲絕，治療應先選用通脈四逆湯。若服藥後腹瀉停止但脈搏仍未恢複，可加人蔘；麵色赤重者加蔥白；腹痛加芍藥；咽喉疼痛加桔梗；嘔吐加生薑。

【註釋】少陰病裡寒外熱證，麵色發紅而不惡寒，是陰寒內盛格陽於外的外熱表現；四肢厥冷、腹瀉且便中夾雜未消化食物、脈象微弱欲絕，是陰極而裡寒極盛之象，應當用通脈四逆湯主治。服用四逆湯後腹瀉停止，若脈搏仍未恢複，加人蔘；麵色發紅明顯者，加蔥白；腹痛者，加芍藥；咽喉疼痛者，加桔梗；嘔吐者，加生薑。詳細內容見《傷寒論》少陰篇。

兩感

第一天若患太陽與少陰經同時受邪的病症，會出現頭痛、口乾、口渴且煩躁的症狀。第二天若是陽明與太陰經同時發病，會有腹部脹滿、不想吃東西、身體發熱、胡言亂語的表現。第三天要是少陽與厥陰經同時患病，會出現耳聾、陰囊收縮、四肢厥冷，喝不進水，神誌昏迷、頭目昏蒙的狀況，到第六日正氣耗儘，生命就難以保全了。

【註釋】所謂兩感，就是臟腑表裡同時患病。第一天，頭痛，這是太陽經病症；口乾、煩躁、口渴，這是少陰經病症。第二天，身體發熱、胡言亂語，這是陽明經病症；腹部脹滿、不想吃東西，這是太陰經病症。第三天，耳聾，這是少陽經病症；陰囊收縮且四肢厥冷，這是厥陰經病症。循著經絡依次傳變的邪氣，其引發疾病的過程較為緩慢，而兩感的邪氣致病過程非常迅速。這是因為陽邪極為酷烈，人體正氣無法抵禦，所以三天之後就水米不進，六腑之氣即將衰竭，人昏迷不醒，五臟的神氣已經衰敗，之所以還冇有立即死亡，全靠胃氣還冇有完全耗儘，所以又過三天，胃氣耗儘人才死亡。張潔古創製大羌活湯，用羌活、獨活、黃芩、黃連之類藥物，辛甘之藥來發散太陽經表邪，苦寒之藥來清解少陰經裡熱，對於那些表裡症狀不是很急的情況，確實是合適的方法。但若是第一天就頭痛、口乾、煩躁、口渴；第二天就身體發熱、胡言亂語、腹部脹滿、不想吃東西；第三天就耳聾、陰囊收縮且四肢厥冷、水米不進、昏迷不醒，病情傳變如此迅速，恐怕使用大羌活湯這種藥性平緩的方劑，反而會錯失治療時機，應當遵循張仲景所說的治療有先後順序的理論，審視表裡哪個病症更為急迫，根據具體症狀來治療，或許患者還有存活的可能。所以對於這種病症，在剛開始發病，第一天表裡都有熱象時，依照少陰病患病二三日，出現口燥咽乾的治法，使用大承氣湯這樣的重劑來瀉除陽邪的酷烈之勢；表裡都有寒象時，依照少陰病剛開始得病，反而發熱、脈象沉的治法，使用麻黃附子細辛湯，來解除陰邪的危急。第二天，表裡都實證時，依照陽明病出現胡言亂語、有潮熱、腹部脹滿有時減輕，但減輕的程度不明顯的治法，使用大承氣湯攻下；表裡都虛時，依照三陽合病，出現腹部脹滿、身體沉重、麵部垢膩、胡言亂語的治法，使用大劑量的白虎加人蔘湯清熱。第三天，表裡有熱時，依照厥冷嚴重熱邪也深重的治法，使用大承氣湯攻下；表裡有寒時，依照脈象微弱似有若無、手足厥冷的治法，使用當歸四逆加吳茱萸生薑湯溫通。治療如果遲緩就來不及了，在這些治療方法中，有不少患者得以存活，後世的學者要留意這些內容。