【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－2

陽明慎汗慎清慎下

陽明經表證反而出現出汗的情況，這是風邪傳變而來，應該用桂枝加葛根湯進行治療。陽明熱證若冇有出汗，是因為津液耗損導致的，若伴有煩躁口渴，仍需用白虎湯來治癒。陽明腑實證出現出汗、發熱的症狀，原本就應當采用攻下之法，但如果同時有惡寒、脈象浮緩的表證，就應先解表。想要知道大便是否硬結，可以通過觀察是否放屁來判斷，如果服用少量藥物後不放屁，脈象又微澀，此時攻下會造成誤治。舌苔滑潤、尿液色白且小便頻數，即便大便硬結，也不要攻下，采用導便的方法可使病情安穩。小便次數多可以知道大便必然硬結，如果冇有痛苦且小便次數減少，說明津液已經回到胃中。

【註釋】陽明表證正常情況下應該冇有汗，若反而出汗，這是風邪傳至陽明所致，仍需按照表證來治療，適宜使用桂枝加葛根湯。陽明熱證正常應該出汗，若反而無汗，這是由於或嘔吐、或發汗、或攻下，使得體內津液耗損。如果冇有煩躁口渴的症狀，就按照表證來治療；若有煩躁口渴的症狀，仍需按照熱證來治療，適宜使用白虎湯。陽明腑實證出現自汗、潮熱，原本就應當采用攻下之法。但要是伴有惡寒、脈象浮緩的表證，就應該先解表，表證解除之後，纔可以進行攻下。想要知道大便是否已經硬結，應當先少量給予小承氣湯，如果服藥後放屁，說明大便已成硬結，應當給予大承氣湯進行攻下。如果服藥後不放屁，說明大便還冇有硬結，此時攻下必然導致大便溏稀，就不要再給予攻下之藥了。如果脈象呈現微澀，同樣不可以攻下，若誤下會導致嚴重不良後果。舌苔滑潤、尿液色白，說明裡熱輕微，即便小便頻數、大便硬結，由於熱邪主要在大腸末端，也不可以攻下，使用蜜煎導法、豬膽汁導法自然可使病情安穩。凡是小便頻數，就可知道大便必然硬結，即便大便硬結但冇有脹滿或疼痛的痛苦，應當檢視每日小便次數，如果小便次數逐漸減少，這表明津液已經回到胃中，千萬不可攻下，不久之後大便自然會排出。詳細內容可檢視《傷寒論》陽明篇。

少陽脈症

出現往來寒熱，胸脅部脹滿，脈象弦，頭目眩暈且耳聾，口苦，神情默默不想吃東西，心裡煩躁，容易嘔吐，這些是少陽經病症。有的患者還可能出現口渴，或者咳嗽，身體微微發熱，或者脅部硬痛，腹部疼痛，或者心悸但不嘔吐，小便不利等症狀。若舌苔滑潤髮白，就應以小柴胡湯為主進行治療。

【註釋】“脈弦”，指的是少陽病所呈現的脈象。往來寒熱、胸脅脹滿、頭目眩暈、耳聾、口苦、神情默默不想進食、心煩且容易嘔吐，這些都是少陽經的主要病症表現。而有的患者會出現口渴，或者咳嗽，身體微微發熱，或者脅部硬痛、腹部疼痛，或者心悸但不嘔吐、小便不利，舌苔滑潤髮白等情況，這些都是少陽病可能出現的兼證。以上這些情況都適宜用小柴胡湯來主治，並且可根據具體症狀的不同進行藥物的加減運用來治療。詳細內容可檢視《傷寒論》少陽篇。

少陽病用柴胡湯加減法

若出現胸中有煩悶但不嘔吐的情況，使用小柴胡湯時應去掉人蔘和半夏，加入瓜蔞；要是口渴，就把方中的半夏換成天花粉。若有腹痛症狀，需去掉黃芩，加入芍藥；有心悸且小便不通暢，就把黃芩換成茯苓。如果脅下出現痞硬，將方中的大棗換成牡蠣。若不口渴但有輕微發熱，用桂枝替換人蔘。要是有咳嗽症狀，去掉人蔘和大棗，加入乾薑和五味子。臨床應用小柴胡湯時，應當仔細斟酌這些變化。

【註釋】少陽經的主要病症，適宜用小柴胡湯來治療。對於那些可能出現的兼證，一定要在臨證時仔細斟酌後進行藥物的加減。如果患者表現為胸中煩悶但不嘔吐，那麼在小柴胡湯中去掉半夏與人蔘，新增栝樓實。要是患者口渴，就把方中的半夏替換為栝樓根。若患者出現腹部疼痛，就去掉黃芩，新增白芍。若有心下悸動、小便不利的症狀，就新增茯苓，去掉黃芩。若脅下出現痞硬的情況，新增牡蠣，去掉大棗。如果患者不口渴，體表有輕微發熱，那就去掉人蔘，新增桂枝，通過輕微發汗來解表。若患者咳嗽，就去掉人蔘和大棗，新增乾薑和五味子。這些具體含義在《傷寒論》少陽篇小柴胡湯的相關內容中有詳細闡述。

少陽禁汗禁吐禁下

少陽病有三條禁忌務必詳細明瞭。誤用發汗之法會導致譫語；誤用吐法或下法，會引發心悸、驚恐，嚴重時會致使吐瀉不止，連水漿都無法入口，如此一來生命就難以維持了。

【註釋】“三禁”，說的是少陽病禁止使用吐法、汗法、下法。若錯誤地使用發汗之法，就會產生譫語症狀；若錯誤地使用吐法或下法，就會出現心悸和驚恐的症狀。在少陽經病中，即便出現心下硬滿的症狀，也不可用下法，若強行下之，情況嚴重時會導致腹瀉不止。同樣，即便有胸中滿悶的症狀，也不可用吐法，若強行吐之，嚴重時會使人水漿都無法嚥下，從而發展成危險的病症，危及生命。詳細內容可見《傷寒論》少陽篇。

少陽可吐可汗可下

如果出現胸滿且伴有煩熱，適宜用梔子豉湯。若胸中有痞硬感且氣上衝咽喉，可用瓜蒂散來平複症狀。當有發熱、惡寒，四肢煩悶疼痛，輕微嘔吐，胸脅部有支撐結聚之感時，用柴胡桂枝湯可使病情安寧。若心中鬱鬱不舒且微微煩躁，嘔吐不止，心下部位疼痛且硬滿，需用大柴胡湯來攻下實邪。若誤用下法後，柴胡湯症依然存在，可再次給予柴胡湯，服藥後通過振奮正氣而汗出病解。

【註釋】前文闡述了少陽病的禁忌，是擔心用藥不當；此處說明可采用的治法，貴在靈活變通。胸滿且煩熱，這是太陽經與少陽經感受的較輕邪氣，適宜用梔子豉湯來湧吐邪氣。胸滿且感覺痞硬，氣向上衝至咽喉，使人呼吸困難，這是太陽經與少陽經感受的較重邪氣，適宜用瓜蒂散來催吐。發熱、惡寒，四肢煩悶疼痛，輕微嘔吐，心窩部位有支撐結聚之感，這是太陽經與少陽經的表證，適宜用柴胡桂枝湯，通過微微發汗來解除兩經之邪。心中鬱悶、微微煩躁，嘔吐不止，心窩部位疼痛且硬滿，這是少陽經與陽明經的表裡兼證，適宜用大柴胡湯緩緩攻下，以解除兩經之邪。誤用下法後冇有導致病情惡化，柴胡湯證仍然存在的，可再次給予柴胡湯來和解表裡，若病能解除，服藥後必然會蒸蒸發熱、全身振顫而後汗出病解，這是因為下法後正氣虛弱的緣故。詳細內容見《傷寒論》太陽篇與少陽篇。

三陽合病並病

合病是指兩經或三經同時發病，而並病是指一經之邪傳變並於另一經。二陽合病，即太陽與陽明合病，會出現胸滿、氣喘發作，若伴有腹瀉，宜用葛根湯；若伴有嘔吐，則加半夏，用藥同理。太陽與少陽合病，若腹瀉，用黃芩湯；若兼嘔吐，再加半夏。陽明與少陽合病，若少陽脈象弦象減弱，說明胃氣尚存，病情相對順和易愈。若脈象滑數，多是宿食內停，宜用大承氣湯攻下。三陽合病，腹部脹滿膨大，患者口燥、身體沉重且出現譫語，想要睡覺，閉目時全身汗出如蒸籠，甚至遺尿、麵部垢膩，此時宜用白虎加人蔘湯。若脈象浮大且有汗，應禁用汗法、下法，遵循此原則應對。二陽並病，若發汗不透徹，出現麵部發紅、鬱熱不適，宜用大青龍湯。若表證已解，出現潮熱，手足出汗，大便困難、譫語，宜用大承氣湯攻下。太陽與少陽並病，會有頭項疼痛、頭目眩暈昏冒，心下部位痞硬，如同結胸之狀，此時禁用汗法、吐法、下法，隻適宜針刺治療。若出現譫語、驚恐、不能進食、腹瀉頻繁，病情多凶險。

【註釋】某一經的病症尚未結束，又傳至另一經，兩經或三經同時發病，且病邪冇有歸併到某一經的情況，稱為合病。兩經或三經同時發病，之後病邪歸併到某一經獨自發病，稱為並病。“二陽”指的是太陽經與陽明經。太陽經病症表現為頭痛、發熱、惡寒、無汗；陽明經病症表現為肌熱、惡熱、心煩、失眠，兩經病症同時出現，就是二陽合病。“滿喘”，是說二陽合病時，本應出現腹瀉卻冇有腹瀉，反而增加了胸滿氣喘的症狀，此時適宜用麻黃湯來發汗解表。“自利”，指的是二陽合病應當出現的腹瀉症狀，適宜用葛根湯。“嘔半”，意思是二陽合病時，不出現腹瀉而隻增加嘔吐症狀，適宜用葛根湯加半夏。“同”，是指這兩種病症都使用葛根湯這一張方劑。“太少”指的是太陽經與少陽經合病。太陽經有頭痛、發熱、惡寒、無汗的症狀；少陽經有寒熱往來、口苦、耳聾、目眩、胸脅疼痛的症狀，兩經病症同時出現，就是太少合病。“利芩”，是說太陽、少陽合病時，出現自行腹瀉的症狀，適宜用黃芩湯。“嘔加半”，是指太陽、少陽合病時，不腹瀉隻增加嘔吐症狀，適宜用黃芩湯加半夏。如果冇有嘔吐和腹瀉，卻出現太陽經與少陽經的病症，這不屬於合病，適宜用柴胡桂枝湯來同時解除兩經之邪。

“明少”指的是陽明經與少陽經兩經病症同時出現並伴有腹瀉的合病。“弦負”，弦脈是少陽經屬木的脈象，木氣過盛則會剋製土氣，土氣被克則預後不良，甚至死亡。“順長生”，長脈是陽明經屬土的脈象，土氣旺盛則木氣不能為害，病情相對順和，預後良好。“滑數”，是說陽明、少陽合病，腹瀉物粘膩穢臭，脈象必然滑數，這是宿食內停的表現，適宜用大承氣湯；若嘔吐物為酸苦之物，適宜用大柴胡湯。“三陽”指的是太陽經、陽明經、少陽經合病。“腹膨膨”指的是腹部脹滿。“口燥”指的是口中乾燥。“身重”指的是身體沉重，難以轉側。“譫語”指的是胡言亂語。“欲眠”指的是嗜睡。“合目汗蒸蒸”指的是閉上眼睛後，身體像蒸籠一樣出汗。“遺尿”指的是不自覺地排尿。“麵垢”指的是麵部好像有油垢一樣。這些都是三陽熱盛，津液枯竭的症狀。如果脈象浮，禁止使用汗法；脈象大，也不可使用下法。隻適宜用白虎加人蔘湯，以益氣生津清熱。如果冇有經過發汗、攻下治療，津液尚未損傷，三陽合病的輕症，隻適宜用柴葛解肌湯，以清解三陽之邪。“二陽”指的是太陽經與陽明經並病。“汗不徹”，是說病邪在太陽經時，發汗不透徹，又傳至陽明經。“麵赤”，指的是病邪仍然鬱積在太陽經與陽明經的肌表，還冇有歸併到陽明腑，適宜用大青龍湯來解除兩經的熱邪。“表罷”，指的是太陽經的症狀已經消失。“潮熱，手足汗，大便難，譫語”，說明病邪已經歸併到陽明腑，適宜用大承氣湯，以攻下陽明的實熱。“太少”指的是太陽經與少陽經並病。“頭頸強痛，目眩昏冒，心下痞硬，如結胸症”，說的是太陽經與少陽經兩經的病症還冇有歸併，病邪的態勢尚未確定，此時禁止使用汗法和下法，隻適宜針刺大椎、肝俞、肺俞穴位，以瀉其熱。如果錯誤地使用發汗法，必然會出現譫語。如果錯誤地使用吐法或下法，必然會出現心煩、驚恐，水漿不能入口，腹瀉不止等情況。出現這些嚴重的症狀，生命大多危險。詳細內容見《傷寒論》合病並病篇。