【醫宗金鑒】清代醫術指南 傷寒心法要訣1－1

傷寒這一類病症，張仲景在其論述中確立了三百九十七條治法，一百一十三首方劑，其內容神妙靈動、變化多端，可以說已經詳儘至極。而對於雜病的治療，張仲景著有《金匱要略》，此書將各種病症分門彆類，全麵概括，無一不是在為醫者展示規範和準則，希望醫者能夠觸類旁通，以應對無窮無儘的病症變化。

然而，這些著作的文辭旨意古樸深奧，義理內涵深邃幽遠，條目又繁雜眾多，不容易理解領會，人們大多為此感到苦惱。因此，特意摘取其中的關鍵要旨，編成歌訣，使學習者便於熟讀並默默記誦，進而融會貫通。在此基礎上，再去仔細研讀《傷寒論》與《金匱要略》全書，就會更容易閱讀和理解，從中獲得心領神會的樂趣，而不會有望洋興歎的感慨了。

通過這樣循序漸進、由淺入深的學習，就會發現兩千年來這些重要的醫學法則和精微的理論，如同日月般光輝燦爛，不會被歲月塵封，如此或許對醫學這門學問能有一些小小的補益吧。

傷寒傳經從陽化熱從陰化寒原委

六經所引發的病症都涵蓋在傷寒病範疇內，外界六氣致病本質相同，但人患病症狀卻各異，難以預先判定究竟是寒症還是熱症。推究其原因，人的身形有厚薄之分，臟腑有虛實之彆。人感受的邪氣雖一致，然而因形質與臟腑的差異，病症或寒化、或熱化、或虛化、或實化，變化多樣。

明白了水火相互剋製的道理，就知曉邪氣入經絡後，依循水火相剋而從化的原理，病邪或隨陰寒化，或隨陽熱變，理解起來並不困難。雖說傷寒病症變化繁多，但總體而言，都脫離不了陰陽表裡的範疇。

【註釋】六經，指的是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。“為病儘傷寒”，意思是六經引發的病症，都包含在傷寒病的各種變化中。

“氣同”，指自然界的六氣，侵襲人體致病的根源相同。“病異”，指人受六氣侵襲後所患病症不同。“豈期然”，即不能預先確定病症必然呈現寒熱哪種狀態。“推其形臟原非一”，指推斷人的身形強壯或單薄、臟腑充實或虛弱情況不同。“因從類化故多端”，是說人感受邪氣相同，但因形質與臟腑差異，病症變化多樣。“明諸水火相勝義”，指水強則火滅，火盛則水乾。“化寒變熱理何難”，是說邪氣入經絡，或從陰化寒，或從陽變熱，依據水火相剋從化之理，不難理解。“漫言變化千般狀，不外陰陽表裡間”，意思是傷寒病症變化繁多，但都在陰陽表裡範疇內。

太陽風邪傷衛脈症

外感中風之邪損傷衛氣，脈象會呈現浮緩之象，患者會出現頭部與頸項部僵硬疼痛，同時厭惡寒冷、懼怕風邪，身體發熱且自然出汗，還伴有鼻子發出聲響、乾嘔等症狀。而桂枝湯就具有治療這種因中風導致的虛邪病症的功效。

【註釋】“中風”，這是一種疾病的名稱。“傷衛”，指的是風邪損傷了人體的衛氣。“脈浮緩”，說的是外感中風時所表現出的脈象特征。“頭痛項強，惡寒惡風，發熱汗自出，鼻鳴乾嘔”，這些描述的是外感中風的症狀表現。“桂枝功”，意思是桂枝湯對於治療因中風而產生的虛邪病症具有功效。詳細內容可檢視《傷寒論·太陽上篇》。

太陽寒邪傷營脈症

傷寒病症是寒邪侵襲營氣，此時脈象浮緊。患者會有頭疼、身體疼痛的症狀，既怕冷又怕風，冇有出汗卻氣喘，發熱情況或已出現，或尚未出現，還伴有嘔吐氣逆。這種由傷寒導致的實邪之症，用麻黃湯發汗療效顯著。

【註釋】“傷寒”是疾病名稱。“傷營”指寒邪損傷營氣。“脈浮緊”為傷寒所對應的脈象。“頭疼身痛，惡寒惡風，無汗而喘，或已發熱，或未發熱，嘔逆”描述的是傷寒的症狀。“麻黃湯發”意思是針對傷寒實邪，使用麻黃湯發汗最為靈驗。詳細內容見《傷寒論·太陽中篇》。

風寒營衛同病脈症

若出現類似中風的症狀，脈象卻浮緊，且周身疼痛，頭疼發熱，既惡風又惡寒，伴有乾嘔、無汗，還煩躁不安；或者類似傷寒症狀，身體沉重但有時又稍感輕鬆，脈象浮緩，有嘔逆、無汗、氣喘，頭疼發熱，惡風惡寒，同時煩躁，且冇有少陰病的表現，這種情況就是營衛同時受病，需用大青龍湯治療。

【註釋】這裡所說的“中風”，指的是風邪損傷衛氣所引發的病症。頭疼、發熱、惡風、惡寒、乾嘔，這些屬於中風的典型症狀。而脈象浮緊，則是寒邪損傷營氣所出現的脈象。身體疼痛，是寒邪傷營的症狀表現。如今呈現中風的病症，卻出現傷寒的脈象與症狀，並且還伴有不出汗這種表實之象，以及體內有熱而煩躁的情況。“傷寒”指寒邪損傷營氣的病症。身體沉重但不痛，偶爾會感覺輕鬆一些，這是風邪傷衛的症狀。脈象浮緩，是風邪傷衛的脈象。嘔逆、無汗且氣喘，頭疼發熱，惡寒惡風，這些屬於寒邪傷營的症狀。也就是以傷寒之病，卻出現中風的脈象與症狀，再加上太陽經無汗，體內有熱而煩躁。“而無少陰症”，意思是冇有身體沉重且隻想睡覺這類少陰病的症狀。“營衛同病”，指的是風邪與寒邪同時侵襲人體，導致營氣與衛氣同時受病。上述兩種情況都屬於無汗的實邪之症，所以都適宜用大青龍湯來發汗解表。詳細內容可檢視《傷寒論·太陽下篇》。

誤服三湯致變救逆

對於傷寒這種表實無汗的病症，以及病酒且症狀類似中風的情況，切不可使用桂枝湯。若給傷寒患者誤用桂枝湯，會使表氣愈發緊閉，裡氣上逆加劇，從而嘔吐不止；要是給病酒者誤服桂枝湯，會致使濕熱在體內蘊積，損傷營血，出現吐血膿的症狀。若患者尺部脈象遲緩，此時服用麻黃湯發汗，會導致漏汗不止，患者還會惡風，出現四肢拘攣、小便困難的情況。當出現大青龍湯症，但脈象微弱，且有自汗、惡風症狀時，若誤用大青龍湯發汗，會使患者出現四肢厥冷、筋肉惕動、心悸、頭目眩暈，發熱依舊不退，身體肌肉還會瞤動。嚴重時，身體振顫不停，站立不穩，幾乎要撲倒在地。針對因尺遲誤用麻黃湯出現的變證，宜用桂枝加附子湯來治療；對於誤用大青龍湯導致的這些變證，應用真武湯來救治。

【註釋】此處提到的“傷寒”，特指具有無汗症狀的傷寒實邪病症。“酒病”，指的是飲酒後所患病症，其表現類似中風。“桂勿與”，意思是上述兩種情況都不應該使用桂枝湯。如果給傷寒患者錯誤地使用桂枝湯，會使肌表之氣更加固密，體內之氣更加上逆，進而導致嘔吐不止。要是給酒病患者誤用桂枝湯，會使得濕熱在體內醞釀，損傷營血，出現吐出膿血的症狀。這些都是錯誤使用桂枝湯後引發的變證，應當根據具體出現的變證來進行治療。

“尺遲”，指的是傷寒患者尺部脈象遲緩。“服麻”，就是服用麻黃湯以發汗，結果導致汗出不停，這種情況稱為“漏汗”。“肢急”，即四肢出現拘攣緊張的症狀。“小便難”，是說小便量少並且排出困難。對於表現出傷寒脈證的患者，正常情況下應當使用麻黃湯來發汗，但如果尺部脈象遲緩，這表明營氣不足，此時不可發汗。若錯誤地進行發汗，就會導致漏汗、惡風，四肢拘攣、小便困難等變症。這種情況下，應當使用桂枝加附子湯來挽救誤治造成的逆症。“微弱”，說的是本應表現為大青龍湯證的患者，脈象卻呈現微弱之象。“汗風”，指大青龍湯證患者出現自汗且惡風的症狀。大青龍湯證正常脈象應為浮緊，若脈象呈現浮緩且微弱，反而有汗出的情況，這說明大青龍湯證的典型脈證並不完備。如果錯誤地使用大青龍湯來發汗，會導致患者出現四肢厥冷、筋肉不自覺地跳動、心悸、頭目眩暈，發熱症狀仍然不消退，身體肌肉還會瞤動。“振振欲擗地”，形容患者身體不停地聳動，無法起身站立，好像要摔倒在地一樣。這些都是錯誤使用大青龍湯發汗後出現的變證，應當使用真武湯來挽救誤治造成的逆證。詳細內容可檢視《傷寒論》的太陽篇。

三陽受病傳經欲愈脈症

傷寒初起的第一天，若表現為太陽經病症。如果出現想要嘔吐、煩躁不安，且脈象數急的情況，這預示著病邪可能迅速傳變。若此時陽明經與少陽經的病症都未出現，同時脈象平和，身體也無其他不適變化，那麼就表明病邪不會發生傳變。

【註釋】按照一般規律，傷寒病第一天通常是太陽經受到病邪侵襲，第二天是陽明經受邪，第三天則少陽經受邪，這是病邪在經絡間傳變的常規次序。倘若剛開始發病，患者很想嘔吐，伴有煩躁不安，脈象呈現數急之象，這意味著病邪強盛，正處於傳經過程且尚未解除。如果到了發病後的第二天或第三天，陽明經和少陽經所對應的病症都冇有出現，而且脈象平靜，身體也冇有明顯不適，這表明病邪已經衰弱，不會再繼續傳變，病情有自行痊癒的趨勢。

陽明表病脈症

葛根湯對應的脈象為浮長，此為陽明經表證之脈象。患者會麵紅持續，額頭疼痛，發熱怕冷且無汗，眼睛疼痛、鼻子乾燥，難以安穩入睡。

【註釋】太陽經病症尚未結束，病邪又傳至陽明經，太陽經的表邪鬱積，引發陽明經肌肉發熱，這屬於陽明經表病症。“葛根表陽明”，是說葛根湯可主治陽明經表病症。“浮長”指的是陽明經表證的脈象。麵紅持續、額頭疼痛、發熱怕冷無汗、眼睛疼痛、鼻子乾燥、難以安穩入睡，這些都是陽明經表證的表現。使用葛根湯可解除太陽、陽明兩經的病邪。詳細內容見《傷寒論·陽明篇》。

陽明熱病脈症

白虎湯適用於陽明經熱症，症狀表現為煩躁口渴，身體發熱，出汗，體溫升高，脈象呈現長而洪大之象。患者不惡寒，反而厭惡熱。若同時出現少陽經症狀，就合用柴胡劑。

【註釋】太陽經病症已經結束，病邪傳至陽明經而未傳至少陽經，且尚未入腑，此時熱邪逐漸深入，導致表裡都發熱，這就是陽明經熱病。“白虎熱陽明”，意思是白虎湯主要治療陽明經熱病。“脈長洪”，說的是陽明經熱證所對應的脈象。煩躁、口渴想要飲水、出汗、身體發熱、不惡寒反而厭惡熱，這些都是陽明經熱病的症狀。使用白虎湯，可解除陽明經表裡俱熱的病症。若陽明經病症未結束，病邪又傳至少陽經，這同樣屬於陽明熱病。“合柴”，指的是白虎湯與小柴胡湯合用，用於治療陽明經熱證，同時出現少陽經弦脈，以及寒熱往來、口苦、耳聾、目眩、嘔吐、胸脅疼痛等病症。詳細內容可檢視《傷寒論》的陽明篇和少陽篇。

陽明腑病脈症

陽明腑實證，脈象洪大，此為邪熱入於陽明之腑。“大便難”與“脾約”的情況類似，都屬於陽明腑病。當出現像熱氣蒸騰般的潮熱，全身持續不斷地出汗，並且伴有腹部脹滿疼痛時，纔可以考慮使用大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯來治療。

【註釋】當熱邪入腑，出現陽明腑實症時，脈象會表現為洪大。“胃實”“大便難”以及“脾約”，這些表述指的是陽明腑病感受邪氣的不同情形。“脾約”屬於太陽陽明證，“胃實”屬於正陽陽明證，“大便難”屬於少陽陽明證。它們都屬於可采用攻下治法的病症，但輕重程度有所不同。然而，一定要出現像熱氣蒸騰般的潮熱，全身持續不斷地出汗，以及腹部脹滿或者疼痛的症狀，這時才能夠根據病情的輕重程度，考慮選用三承氣湯或麻仁丸來攻下實熱。詳細內容可查閱《傷寒論》陽明篇。