【醫宗金鑒】清代醫術指南 四診心法要訣2－2

腎絕的脈象是怎樣的呢？脈象如同被搶奪的繩索一樣，緊而無序，又像手指彈在石頭上那樣堅硬，出現這種脈象，四日內病情就會發作（危及生命）。

【註釋】經典中說：脈象來的時候如同被搶奪的繩索，又像手指彈在石頭上一樣，這就表示腎臟將死。又說：腎臟功能衰竭，四日內會死亡。舊有的歌訣說：脈象像彈在石頭上一樣堅硬，一按就散開，手指接觸時感覺脈象散亂如同解開的繩索，說的正是這種情況。石脈，就是沉脈。

生命垂危、脈象將要斷絕時，會出現魚翔脈、蝦遊脈，還有的脈象如同泉水上湧一樣，一旦出現這些脈象，生命就難以挽回了。

【註釋】舊有的歌訣說：魚翔脈似有似無，蝦遊脈是在平靜中忽然跳動一下。經典中說：脈象渾渾如皮革，來勢像泉水上湧，離去時綿綿不絕如同琴絃斷絕，這些都是死亡的脈象。

有一種脈象叫反關脈，脈搏跳動出現在手臂的後方，它是通過列缺穴彆行的，與疾病的證候冇有關係。

【註釋】反關脈，是指脈象不在寸口正常部位顯現，而是從列缺絡脈彆出，進入手臂後沿手陽明大腸經循行。因為它不是正常地在寸口關部循行，所以叫做反關脈。有一隻手出現反關脈的，也有兩隻手都出現反關脈的，這是先天生成的，並非疾病導致的脈象。讓病人將手側立，才能診察到這種脈象。

岐黃所傳的脈法，能夠通過診脈判斷疾病的生死預後；太素脈法，注重陰陽以及脈象的清濁。清脈如同溫潤的玉石，脈搏至數清晰分明；濁脈則像石頭一樣堅硬，脈象模糊不清楚。通過太素脈法，還能大致推斷人的貧富、窮通、壽夭等情況，需要詳細地綜合分析推斷。

【註釋】脈法由岐黃所倡導，目的是通過診脈來判斷疾病的生死預後。到了楊上善時，一些看相算命之人托名“太素脈法”，將其說法神化，但大多並不靈驗。不過其中也有一些近乎合理、可供參考的內容，比如論述六陽六陰之脈，認為脈象清主高貴，脈象濁主低賤。清脈的形態，如同玉石般溫潤潔淨，脈搏至數清晰分明；濁脈的形態，像石頭一樣粗糙艱澀，脈搏至數模糊不清。小脈預示貧窮，大脈預示富有，澀脈預示困厄，滑脈預示順利，長脈預示長壽，短脈預示短命。如果人的氣質清高但脈象渾濁，這表示雖身處高貴地位卻暗藏低賤之象；若氣質低俗但脈象清，意味著雖地位低賤卻有高貴之征。清脈同時又大，代表高貴且富有；清脈兼滑，代表高貴且順遂；清脈兼長，代表高貴且長壽。濁脈同時又小，代表低賤且貧窮；濁脈兼澀，代表低賤且困厄；濁脈兼短，代表低賤且短命。清脈兼小，代表高貴但貧窮；清脈兼澀，代表高貴但困厄；清脈兼短，代表高貴但短命。濁脈兼大，代表低賤但富有；濁脈兼滑，代表低賤但順遂；濁脈兼長，代表低賤但長壽。所謂“詳推錯綜”，就是詳細推敲這些氣質清高脈象也清、氣質低俗脈象也濁、氣質清高脈象卻濁、氣質低俗脈象卻清等錯綜複雜說法背後的道理。

附：訂正《素問·脈要精微論》一則作為備考內容

尺部脈的兩旁，對應的是季脅部位。正常情況下，尺部外側（此處應為“裡”）用來候察腎臟，尺部內側（此處應為“外”）用來候察腹中。在尺部往上靠近關部的位置（中附上），左手外側（應改為“裡”）用來候察肝臟，內側（應改為“外”）用來候察膈；右手外側（應改為“裡”）用來候察胃，內側（應改為“外”）用來候察脾臟。再往上靠近寸部的位置（上附上），右手外側（應改為“裡”）用來候察肺臟，內側（應改為“外”）用來候察胸中；左手外側（應改為“裡”）用來候察心臟，內側（應改為“外”）用來候察膻中。關前的寸部脈用來候察身體前部的情況，關後的尺部脈用來候察身體後部的情況。所謂“上竟上”，指的是脈向上延伸到魚際部位，反映胸喉部位的情況；“下竟下”，指的是脈向下延伸到尺澤部位，反映少腹、腰、股、膝、脛、足部的情況。

【註釋】對於“內、外”二字，前人有的以尺部一脈的前半部脈、後半部脈來解釋；有的以尺部內側為“內”，外側為“外”來解釋，這些說法都是錯誤的。因為脈象渾然一體，並非兩條脈，也不是分成兩截。如果以前半部、後半部來劃分，那就把脈象看成兩截了；若以尺部內側、外側來劃分，就把脈象看成兩條了。所以可知這兩種說法都不正確。仔細研讀整段經文，自然能明白這是傳抄過程中出現的訛誤。哪有唯獨在論述脾胃時，說“右外以候胃，內以候脾”這種表述呢？實際上，應該是外側用來候察六腑，內側用來候察五臟，這在《內經》等脈學書籍中有確切依據可考，所以應當以“外以候胃，內以候脾”這樣的表述為正確。這裡尺外的“外”字，應當是“裡”字；尺裡的“裡”字，應當是“外”字。中附上左右的“內”“外”字，上附上左右的“內”“外”字，都應當改正。因此不遵循舊圖所標註的，以符合外側候察六腑、內側候察五臟的含義。“前以候前”，說的是關之前的寸部脈；“後以候後”，說的是關之後的尺部脈。“上竟上者”，是說向上直至魚際；“下竟下者”，是說向下直至尺澤。

太虛理氣天地陰陽歌

無極太虛之中蘊含著氣與理，太極太虛則是在理之中含有氣。隨著氣的動靜變化產生陰陽，陰陽的區分造就了天地。在天地尚未形成之時，氣產生了天地的形質；已有天地之後，形質之中又寓含著氣。從形質探究氣，稱之為陰陽；就氣來觀察理，稱之為太極。

【註釋】“太”，是極其廣大的意思；“虛”，是空虛冇有實物的意思。在極為廣大、空虛，無聲無息的狀態之中，蘊含著極為高深、至極的理氣。理與氣還未分開，處於混沌狀態的，就是太虛。太虛稱為無極，這是就太虛中流行之氣裡主宰的理而言的。太虛稱為太極，這是就太虛主宰之理中流行的氣而言的。所以周敦頤說“無極而太極”，也是從極無的狀態推究到極有的狀態。因為在極無之中冇有什麼不是理，在極有之中冇有什麼不是氣。不通過極無的理來推究極有的氣，怎麼能知道有氣的存在呢。不通過極有的氣來推究極無的理，又怎麼能知道有理的存在呢。由此可知，理氣從其不同的角度來說是兩種概念，從它們渾融相合的角度來說又是一個整體。有這樣的理就有這樣的氣，有這樣的氣就有這樣的理，名稱雖有兩個，實際上是一體的，本來就不存在有無、一二、先後的區彆。“乘氣動靜生陰陽”，是說太極隨著氣機的運動產生陽，隨著氣機的靜止產生陰，也就是周敦頤所說的“太極動而生陽，靜而生陰”。然而不說“無極動而生陽，靜而生陰”，而說“太極動而生陽，靜而生陰”，是因為無極專門指的是理，說的是理冇有動靜，而太極既包含理也包含氣，說的是氣有動靜。“陰陽之分為天地”，是說陰陽流行變化，相生不止，陽氣清輕積聚形成天，陰氣濁重積聚形成地。所以周敦頤說：“分陰分陽，兩儀立焉”。“未有天地氣生形”，是說在天地還冇有形成的時候，隻有太虛中的一氣化生出天地的形質。“已有天地形寓氣”，是說已經有了天地之後，太虛之氣就已經寓含在天地的形質之中了。因此天依靠它來資助萬物的起始，地依靠它來資助萬物的生長。“從形究氣曰陰陽”，陰陽就是理之中流行的氣。“即氣觀理曰太極”，太極就是氣之中主宰的理。所以周敦頤說“陰陽一太極”，這是就氣的極致而言的；“太極本無極”，這是就理的極致而言的。

【按語】吳澄說：太極本身冇有動靜，動靜是氣機的變化，因此太極專門是就理而言的。朱熹說：太極有動靜，這是天命的流行。因此太極是兼顧氣而言的。又說：太虛，是本然的奇妙狀態，動靜，是所憑藉的時機。本然的奇妙狀態就是太極，指的是本然主宰、決定動或靜的奇妙之理。所憑藉的時機就是動靜，指的是天命流行，憑藉動或靜時機的氣。應當以朱熹的說法為正確。

五行質氣生剋製化歌

天地之間陰陽交感衍生出五行。五行各有其獨特的物質形態與特性氣質。五行的物質實體蘊藏於大地，其特性氣質在天空中運行變化。五行之氣順應規律分佈，形成四季交替的時序。

木、火、土、金、水之間存在相生關係，木能生火，火能生土，土能生金，金能生水，水又能生木，這種相生關係主導著萬物的生長養育。木、土、水、火、金之間存在相剋關係，木克土，土克水，水克火，火克金，金克木，相剋關係對萬物有抑製作用。當某一行過於強盛產生危害時，會有相應的承接製約機製，從而實現事物的生化。正是這樣的生生不息與變化無窮，萬物才得以生成並確立其生命形態。

【註釋】天地形成之後，陰陽就存在於天地之中。陽氣主動，變動不息，陰氣主靜，凝合聚集，二者相互作用產生了五行。上天以數字一賦予水的生髮，大地以數字六來成就水；大地以數字二賦予火的生髮，上天以數字七來成就火；上天以數字三賦予木的生髮，大地以數字八來成就木；大地以數字四賦予金的生髮，上天以數字九來成就金；上天以數字五賦予土的生髮，大地以數字十來成就土，由此可見五行各有獨特的物質形態。東方適宜木的生髮，木的特性氣質表現為風；南方適宜火的生髮，火的特性氣質表現為熱；中央適宜土的生髮，土的特性氣質表現為濕；西方適宜金的生髮，金的特性氣質表現為燥；北方適宜水的生髮，水的特性氣質表現為寒，這表明五行各有獨特的特性氣質。在大地上表現為木，在天空中對應的是風；在大地上表現為火，在天空中對應的是熱；在大地上表現為土，在天空中對應的是濕；在大地上表現為金，在天空中對應的是燥；在大地上表現為水，在天空中對應的是寒，這體現出五行的物質實體存於大地，特性氣質運行於天空。木位於東方，風的特性氣質在春季散佈；火位於南方，熱的特性氣質在夏季散佈；土位於中央及四周角落，濕的特性氣質在長夏散佈；金位於西方，燥的特性氣質在秋季散佈；水位於北方，寒的特性氣質在冬季散佈，這就是五行的特性氣質順應規律分佈形成四季的順序。正如周敦頤所說：陽氣變化、陰氣凝合，從而產生了水火木金土。五行的特性氣質順應分佈，四季就依次運行。木能生火，火能生土，土能生金，金能生水，水又能生木，這就是五行相生的關係，它主導著萬物的生長與滋養。木會剋製土，土會剋製水，水會剋製火，火會剋製金，金會剋製木，木又反過來剋製土，這便是五行相剋的關係，它對萬物起著抑製削減的作用。若隻是單純相剋往往會導致事物走向衰亡，而彼此相互製約才能使事物保持生機。

當木氣過盛就會損害土，土氣過盛就會損害水，水氣過盛就會損害火，火氣過盛就會損害金，金氣過盛就會損害木，這是五行中某一行對其所剋製對象過度剋製的情況。然而，我所剋製對象的兒子，正是剋製我的那一行。我畏懼它的兒子出來解救母親所受的侵害，所以不敢肆意妄為，於是便有所承受並受到製約，通過這種製約就會產生新的變化和生機，這樣五行各自就能保持其特性，進而生化萬物，使萬物具備各種特性得以生存。

例如，假如木氣過於亢盛，那麼土就會受到傷害，這就是我對我所剋製對象過度剋製的情況。土所生的金，就會出來承接並製約木氣，這樣我因為畏懼我所剋製不了的金，自然就會有所承受並受到製約，通過這種製約就能產生新的變化和生機。火氣過於亢盛，金就會受到剋製，金所生的水，就會出來承接並製約火氣。土氣過於亢盛，水就會受到剋製，水所生的木，就會出來承接並製約土氣。金氣過於亢盛，木就會受到剋製，木所生的火，就會出來承接並製約金氣。水氣過於亢盛，火就會受到剋製，火所生的土，就會出來承接並製約水氣。五行的變化都是如此。這就是為什麼五行之間能夠相生而不相互傷害，相互製約而不出現過度剋製的原因。萬物生生不息、變化無窮，這其中蘊含著萬物生存立命的根本道理，所以五行生剋製化的原理，是不能不知道的。