【醫宗金鑒】清代醫術指南 四診心法要訣1－7

《四言脈訣》最初源自漢代張仲景的《平脈法》，宋代崔嘉彥加以推演發展，明代李時珍進行刪改補充。到李中梓時，又對其缺漏之處予以補充，對錯誤之處加以刪改，並增添註釋，至此已經做到文字簡潔而意義完備。然而，其中仍有與經典醫籍之義不相符的內容，如今都已刪去，那些尚未完備的地方則進行了補充。

脈被稱為血之府庫，與全身各個部位相互貫通，而寸口處的動脈，是全身經脈彙聚之處。

【註釋】經典醫籍上說：脈，是血液彙聚的地方。全身的血脈運行，無不通過脈來貫通，所以說“百體貫通”。《難經》中提到：十二經脈中都有動脈，但唯獨選取寸口來判斷生死。寸口，就是左右兩側的寸、關、尺部位，屬於手太陰肺經的動脈，是脈象最為關鍵的彙聚之處。所以說“寸口動脈，大會朝宗”。

診察人的脈象，要在高骨之上進行取脈，為什麼叫做“關”呢，是因為它處在寸部和尺部的分界處。

【註釋】凡是診察人的脈象，讓患者手心向上伸出手，觀察手掌後方有高骨隆起的地方，就是關部脈象所在之處。醫者用手覆蓋在患者手上進行取脈，先將中指放在關部定位，然後再把前後兩根手指分彆放在寸部和尺部之上。如果患者身材高大，下指時手指間距應稍寬；若患者身材矮小，下指時手指間距應稍窄。因為關部處於寸、尺二部之間，所以將其命名為“關”。

從關部到魚際距離一寸，從關部到尺澤距離一尺，因此分彆命名，寸部為陽，尺部為陰。

【註釋】從高骨向上到魚際，長度為一寸，因此將這部分命名為“寸”。從高骨向下到尺澤，長度為一尺，所以將這部分命名為“尺”。寸部主候人體上部，所以屬陽。尺部主候人體下部，所以屬陰。

右手寸部主候肺和胸部，左手寸部主候心和膻中。右手關部主候脾胃，左手關部主候肝、膈和膽。三焦分屬於寸、關、尺三部，兩尺部主候兩腎。左手尺部浮取候小腸、膀胱，右手尺部浮取候大腸。

【註釋】右手寸部，浮取候胸中情況，沉取候肺的情況。左手寸部，浮取候膻中情況，沉取候心的情況。右手關部，浮取候胃的情況，沉取候脾的情況。左手關部，浮取候膈和膽的情況，沉取候肝的情況。兩尺部沉取都候腎的情況，左手尺部浮取候小腸、膀胱的情況，右手尺部浮取候大腸的情況。“膻”，膻中就是心包絡。五臟都隻有一個，唯獨腎有兩個，所以說兩尺部候兩腎。然而《內經》中論述臟腑時未提及膽，是因為膽依附於肝。未提及大、小腸和膀胱，是因為它們統屬於腹中。未提及三焦，是因為寸部候胸中，主上焦；關部候膈中，主中焦；尺部候腹中，主下焦。這是遵循《內經》所采用的分配三部診脈法。至於《脈訣》（偽訣）將大、小腸分配在寸部，把三焦分配在左手尺部，將命門分配在右手尺部，而對於手厥陰心包絡，竟然置之不理，這些說法全都冇有依據。滑壽提出左手尺部候小腸、膀胱以及前陰的病症，右手尺部候大腸、後陰的病症，堪稱千古獨具慧眼的見解。關於浮取候腑、沉取候臟的說法，在卷末有詳細闡述。

命門隸屬於腎，是人體生氣的根源。如果人冇有兩尺部的脈象，必定會死亡而無法痊癒。

【註釋】在兩腎的中間部位，被稱作命門。由於命門處在兩腎之間，所以兩尺部脈象與它相關聯。命門中的少火，也就是腎間的動氣，這就是人體生氣的根源。如果人冇有兩尺部的脈象，那就意味著生氣斷絕了，患病之人必定死亡，無法康複。

關脈上的一分之處，右手這一分對應的是傷食相關，左手這一分對應的是傷風相關，右手這一分所在位置稱為氣口，左手這一分所在位置稱為人迎。

【註釋】陰脈在尺部可占一寸，陽脈在寸部內占九分。將一寸九分，按寸、關、尺三部脈平均分配。這裡說關脈一分，指的是關上的一分處。左手關部的這一分處稱作人迎，它反映肝膽的脈象。因為肝膽主風，所以人迎部位脈象緊盛時，主要提示傷風病症。右手關部的這一分處稱作氣口，它反映脾胃的脈象。由於脾胃主司飲食消化，所以氣口部位脈象緊盛時，主要提示傷食病症。這種說法由王叔和首創，在臨床診斷中試驗，常常並不符合實際情況，然而因為被後世所尊崇，所以不得不暫且保留這種說法。看看《內經》中，將足陽明胃經在頸部上麵的動脈稱為人迎，將手太陰肺經高骨處的動脈稱為氣口，就足以知道王叔和這種說法的錯誤了。

脈象有七診之法，即浮取、中取、沉取，以及上至寸部、下至尺部的診察，還有左右兩手脈象的推究探尋。

【註釋】浮取，是指輕輕下指在皮膚與脈之間所感知到的脈象。沉取，是指用力下指在筋骨之間所感知到的脈象。中取，是指用力既不輕也不重，下指在肌肉之間所感知到的脈象。上，指的是兩寸部位；竟，就如同《內經》中所說“上竟上者”，指的是胸喉部位的相關情況。下，指的是兩尺部位；竟，就如同《內經》中所說“下竟下者”，指的是少腹、腰、股、脛、足部的相關情況。左右，指的是左右手的脈象。這七診之法，是推究探尋獲取脈象的方法，並非《內經》中所說的獨大、獨小、獨寒、獨熱、獨遲、獨疾、獨陷下這七種脈象。

男子脈象以左手脈大為順遂，女子脈象以右手脈大為適宜，男子尺部脈象常常虛弱，女子尺部脈象常常堅實。

【註釋】自然規律是陽氣在左邊較為強盛，陰氣在右邊較為強盛。所以男子以左手脈象、女子以右手脈象出現脈大的情況為順遂適宜。天的陽氣在南方，陰氣在北方，地的陽氣在北方，陰氣在南方，陽的運行規律常常有餘，陰的運行規律常常不足。所以男子寸部脈象常常堅實，尺部脈象常常虛弱，女子寸部脈象常常虛弱，尺部脈象常常堅實。

還有三部的說法，即天部、地部、人部，每部又各分三種，合稱為九候。部位包括額頭、臉頰、耳前，寸口處歧骨、銳骨附近，以及下肢足三陰經經過之處，涉及肝、腎、脾、胃等臟腑。

【註釋】這是遵循《內經》中三部九候的診法，十二經脈中都有動脈可用於診斷。三部，指的是上部、中部、下部。稱為天、地、人，是說上、中、下三部，分彆有天、地、人這樣的名稱。每部各有三種，從而有了九候的名稱，意思是三部之中每部都分天、地、人，三三得九，就合成了九候的名稱。額頭、臉頰、耳前，指的是兩側額頭、兩側臉頰以及耳前。上部天，是指兩側額頭的動脈，位於頷厭穴位附近，是足少陽經脈氣血運行之處，用於診察頭角部位的情況。上部地，是指兩側臉頰的動脈，即地倉與人迎穴位附近，是足陽明經脈氣血運行之處，用於診察口齒部位的情況。上部人，是指耳前的動脈，即和髎穴位附近，是手少陽經脈氣血運行之處，用於診察耳目部位的情況。寸口歧銳，指的是寸口處歧骨與銳骨附近。中部天，是在手掌後方經渠穴位稍靠後的位置，也就是寸口的動脈，是手太陰經脈氣血運行之處，用於診察肺臟的情況。中部地，是在手大拇指與食指之間歧骨處、合穀的動脈，是手陽明經脈氣血運行之處，用於診察胸中的情況。中部人，是在手掌後方銳骨下方神門的動脈，是手少陰經脈氣血運行之處，用於診察心臟的情況。下足三陰，指的是五裡、太溪、箕門穴位以及肝、腎、脾、胃相關部位。下部天，是在氣衝穴下三寸處，五裡的動脈，是足厥陰經脈氣血運行之處，用於診察肝臟的情況。下部地，是在內踝後足跟骨旁，太溪的動脈，是足少陰經脈氣血運行之處，用於診察腎臟的情況。下部人，是在魚腹上方越過筋腱之間，箕門的動脈，是足太陰經脈氣血運行之處，用於診察脾胃的情況。

寸口脈搏跳動，正常情況下五十次為一個週期，符合經脈氣血運行的規律。如果脈搏跳動次數不滿五十次就出現一次停頓，說明某臟元氣不足，病情凶險。若脈象再出現忽快忽慢，停頓後不能馬上恢複正常跳動，那麼短時間內就會死亡，一年之內，必定難以存活。

【註釋】寸口動脈正常跳動五十一次，符合無病時的脈象規律。如果四十次跳動就出現一次停頓，說明一個臟氣冇有了，預示著四年後死亡。三十次跳動出現一次停頓，說明兩個臟氣冇有了，預示著三年後死亡。二十次跳動出現一次停頓，說明三個臟氣冇有了，預示著兩年後死亡。十次跳動出現一次停頓，說明四個臟氣冇有了，預示著一年後死亡。如果不滿十次跳動就出現一次停頓，說明五臟之氣都不足了。要是脈象還忽快忽慢，停頓後不能立即恢複跳動，那麼可以預期會很快死亡，一年之內，肯定難以存活。

五臟各自有其主管的本脈特征，心臟的脈象為浮大而散，肺臟的脈象為浮澀而短，肝臟的脈象為沉弦而長，腎臟的脈象為沉滑而軟，且都應從容和緩，脾臟的脈象在中部，表現為遲緩。

【註釋】這裡說的是五臟各自所主管的本脈，都應該不大不小，呈現從容和緩的狀態，這樣纔是五臟冇有疾病的脈象。

四季的正常脈象，應是和緩均勻的，春季脈象如琴絃般端直以長，夏季脈象洪大，秋季脈象浮毛，冬季脈象沉伏。

【註釋】這裡說的是四季各自都有相應可見的正常脈象，必須都是不急促、不緩慢，和緩均勻的，纔是四季無病時的脈象。

脈象太過，表現為堅實強盛，這種病症多由外邪侵襲所致。脈象不及，呈現虛微之象，這種病症多由內在因素引發。

【註釋】外在因素如六氣——風、寒、暑、濕、燥、火等邪氣侵犯人體，脈象必然是洪大、緊數、弦長、滑實等太過的表現。內在因素如七情——喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情誌損傷人體，脈象必然是虛微、細弱、短澀、濡芤等不及的表現。

因飲食不節、過度勞累而致病，診察脈象應著重關注右手關部，脈象有力提示實證，脈象無力則考慮虛證。

【註釋】凡是疾病既非因外邪六氣，又非因內傷情誌，就屬於不內外因，即內傷飲食與勞累疲倦。飲食會損傷胃，勞倦會損傷脾，所以診脈重點在右手關部。飲食損傷形體屬於實症，所以右關脈有力；勞倦損傷正氣屬於虛證，所以右關脈無力。對於由三種病因引發的各種病症的脈象，無論脈象的陰陽屬性，也不論其浮、沉、遲、數、滑、澀、大、小，隻要有力都屬於實證，無力都屬於虛證。經典中說：各種陽脈按之不鼓盪，各種陰脈按之鼓盪明顯。說的就是這個道理啊！

凡是診察疾病脈象，以清晨時段最為適宜，醫生要保持內心虛靜、寧謐安神，調勻呼吸並仔細審察脈象。

【註釋】經典中說：通常在清晨，陰氣尚未擾動，陽氣尚未耗散，人還未進食，經脈氣血尚未充盛，絡脈氣血調和均勻，氣血尚未紊亂，此時纔可以診察出有異常的脈象。又說：診脈有其原則，虛靜最為重要。意思是醫生要做到無思無慮，使內心虛靜，讓精神凝聚在手指之下。所謂調息細審，是指醫生要調勻自己的氣息，精細地審察脈象。