【醫宗金鑒】清代醫術指南 四診心法要訣1－4

聲音與麵色已經詳細論述，問診方麵的知識也應當知曉，通過觀察五入的情況，就能瞭解病情的起始與發展。心主宰五臭，心本身所喜好的氣味是焦味，脾喜好香味，腎喜好腐味，肺喜好腥味，肝喜好臊味。脾主宰五味，脾本身所喜好的味道是甜味，肝喜好酸味，心喜好苦味，肺喜好辛味，腎喜好鹹味。腎主宰五液，心對應的液體是汗，肝對應的是淚，腎本身對應的是唾液，脾對應的是涎，肺對應的是涕。

【註釋】這是在說明通過五入來問診疾病的診斷方法。肺主宰五聲，肝主宰五色，前麵已經詳細說明，而問診的方法，也同樣應當知曉。經典中說：治療疾病的關鍵在於把握根本。這個根本，就是詢問病因從而瞭解病情。其關鍵在於觀察五入的情況，就可以知曉病情的起始與發展。例如心主宰五臭，凡是患病之人喜歡或厭惡某種氣味，總體來說都與心相關。若分開來講，自己本臟所喜好的是焦味，若喜歡焦味，疾病就產生於心；喜歡香味，疾病產生於脾；喜歡腐味，疾病產生於腎；喜歡腥味，疾病產生於肺；喜歡臊味，疾病產生於肝。脾主宰五味，凡是患病之人喜歡或厭惡某種味道，總體來說都與脾相關。若分開來講，自己本臟所喜好的是甜味，若喜歡甜味，疾病產生於脾；喜歡酸味，疾病產生於肝；喜歡苦味，疾病產生於心；喜歡辛味，疾病產生於肺；喜歡鹹味，疾病產生於腎。腎主宰五液，凡是患病之人液體分泌的多少，總體來說都與腎相關。若分開來講，腎本身對應的液體為唾液，若唾液異常，疾病產生於腎；心對應的液體為汗，若汗出異常，疾病產生於心；肝對應的液體為淚，若淚液異常，疾病產生於肝；脾對應的液體為涎，若涎液異常，疾病產生於脾；肺對應的液體為涕，若涕液異常，疾病產生於肺。對於聲音的微弱或強壯，麵色的順與逆，也按照同樣的方法來推斷。

各種疾病通常的規律是，白天病情安穩，早晨精神清爽，傍晚病情加重，夜間病情更為嚴重，這反映了正邪雙方的進退變化。疾病發作的時候，精神狀態最為關鍵，精神不衰弱的，表明正氣充實；精神睏乏虛弱的，表明正氣虛弱且疲憊。

【註釋】這是通過問診來瞭解患者精神盛衰、虛實的診斷方法。凡是疾病早晨精神清爽，是因為早晨人體陽氣開始生髮，衛氣開始運行，所以精神清爽。白天病情安穩，是因為中午時人體陽氣正盛，陽氣盛就能戰勝邪氣，所以病情安穩。傍晚病情加重，是因為傍晚人體陽氣開始衰弱，邪氣開始旺盛，所以病情加重。夜間病情更為嚴重，是因為半夜時人體陽氣入於內臟，邪氣獨自留在身體，所以病情嚴重。這是各種疾病病情消長、正邪進退的一般規律。凡是疾病發作的時候，精神狀態之所以關鍵，是因為疾病發作時精神不衰弱，說明邪氣不能戰勝正氣，正氣充實；疾病發作時精神睏乏虛弱，說明正氣不能戰勝邪氣，正氣虛弱。

白天病情加劇且發熱，是陽氣在陽時（白天）過於亢盛。夜晚病情加劇且畏寒，是陰氣在陰時（夜晚）過於亢盛。白天病情加劇且畏寒，是陰邪上乘於陽分。夜晚病情加劇且發熱，是陽邪下陷至陰分。白天和夜晚都畏寒肢冷，是重陰而無陽的表現。白天和夜晚都煩熱，是重陽而無陰的情況。白天畏寒、夜晚發熱，是陰陽相互交錯，若此時飲食不能攝入，死亡終究難以避免。

【註釋】這是通過詢問患者晝夜的起居情況，來診斷疾病陰陽、氣血以及生死的方法。白天屬陽，熱也屬陽。大凡疾病，若白天症狀加劇且煩熱，夜晚安靜，這是陽氣在陽分自行亢盛，表明是氣分有病而血分無病。夜晚屬陰，寒也屬陰。大凡疾病，若夜晚症狀加劇且畏寒肢冷，白天安靜，這是陰氣在陰分自行亢盛，表明是血分有病而氣分無病。大凡疾病，若白天症狀加劇且畏寒肢冷，夜晚安靜，這是陰邪上乘到陽分所導致的病症。大凡疾病，若夜晚症狀加劇且煩熱，白天安靜，這是陽邪下陷到陰分所導致的病症。大凡疾病，白天和夜晚都畏寒肢冷，這是重陰而無陽的病症。大凡疾病，白天和夜晚都煩熱，這是重陽而無陰的病症。大凡疾病，白天畏寒肢冷，夜晚煩熱，這種情況叫做陰陽交錯。如果此時飲食不能進入體內，那麼這個人的死亡終究難以避免。

進食多但氣息微弱，要麼是胃中火熱之邪化去剛剛痊癒，要麼是新愈後貪食但穀氣尚未充足。進食少但氣息較盛，是胃與肺兩經都出現了問題。喜歡冷飲表明體內有熱，喜歡熱飲表明體內有寒，寒熱虛實的分辨，就在於喜冷喜熱的程度多少之間。

【註釋】這是通過詢問瞭解飲食情況來診斷疾病的方法。進食多且氣息旺盛，這是正常情況。如果進食多但氣息微弱，不是胃部因火熱之邪而影響消化，就是剛剛病癒後貪食，而穀氣還未充實。進食少且氣息微弱，這是正常情況。如果進食少但氣息較盛，那必然是胃部有病不能正常進食，肺部有病導致氣逆，是胃、肺兩經的過錯。喜歡冷飲的人，體內必定有熱。喜歡熱飲的人，體內必定有寒。虛熱之人飲用冷飲較少，實熱之人飲用冷飲較多；虛寒之人飲用熱飲較少，實寒之人飲用熱飲較多，所以說寒熱虛實的辨彆，就在喜冷喜熱的量的多少之間。

大便的通暢或閉結，關係到裡證的虛實，冇有熱象的大便閉結屬於陰結，冇有寒象的泄瀉屬於陽熱所致的下利。小便顏色的紅與白，主司體內的寒熱，陰虛之人小便顏色淺紅，濕熱之人小便白如米泔。

【註釋】這是通過詢問瞭解大小便情況來診斷疾病的方法。大便的通利與否，關係到裡證的虛實。大便閉結的屬於實證，如果內外都冇有熱證，那就是陰寒凝結導致的大便閉結。大便通暢的屬於虛證，如果內外都冇有寒證，那就是陽熱實證導致的泄瀉。小便顏色的紅與白，主司體內的寒熱。小便顏色發紅屬於有熱，如果平素小便顏色淺紅淡黃，那就是陰虛。小便顏色發白屬於有寒，如果平素小便白而渾濁像米泔一樣，那就是濕熱所化生的。

通過望診來觀察麵色，通過問診來推測病情。當醫生來到床邊時，患者既不期盼也不驚訝，或者訴說疼痛，臉上卻冇有痛苦的表情，麵色與脈象都平和，這就是假裝生病來欺騙醫生。

【註釋】這是通過麵色結合問診，來診斷疾病真假的方法。望麵色隻能知道疾病所在的部位，不通過問診就不足以推測病情的詳情。大凡患者聽到醫生來到床邊，冇有不期盼地張望並驚訝起身的，如果既不驚訝起身也不期盼張望，不是冇病就是驕縱傲慢之人。如果患者訴說疼痛，醫生看其麵部卻冇有痛苦的表情，診察其麵色與脈象都平和順暢，這就是假裝生病來欺騙醫生。

在診脈時發出呻吟聲，這是患病之人常見的表現。說話前先搖頭，那麼其所護之處必定疼痛。說話時多次欲言又止，言語謇澀不清的是風邪致病。吞嚥唾液、打嗬欠，這些都並非疾病的典型症狀。

【註釋】這是通過聲音結合患者表現來診斷疾病真假的方法。醫生診脈時，患者發出呻吟聲，是因為被病痛折磨，這是無奈之下的常見情形。大凡想要說話卻先搖頭的，是因為疼痛至極，發聲困難，通過搖頭示意緩一緩。如果用手護住腹部，那就是腹部疼痛；護住頭部，就是頭痛。隻要有所護住的部位，必然在那裡有疼痛。診脈的時候，病人多次欲言又止，即想說又不說，不說又想說，如此反覆多次。言語謇澀不能流利表達的，是風邪導致的病症。如果不是因風邪導致言語謇澀卻多次欲言又止，那就是故意裝作患病的樣子。或者在診脈時吞嚥唾液，或者診脈時打嗬欠，這些都不是患病的特征。因為吞嚥唾液表明體內氣機調和，打嗬欠表明人體陰陽調和。列舉這兩件事，來辨彆患者表現的真假，那麼其他情況也可依此推廣，其目的在於讓假裝生病之人無法得逞，醫生也不致被欺騙而盲目治療。

麵色發黑但無痛感，女子可能是患了女勞疸，腎臟受損；若不是女勞疸，那可能是體內有瘀血蓄積，出現吐血、鼻出血或便血之後，麵色會轉為黃色。麵色微微發黃髮黑，有紋路環繞口角，呈現出饑餓消瘦的麵容，詢問後可知必定是噎膈病。

【註釋】這是通過麵色結合問診來診斷疾病的方法。麵色發黑通常主疼痛之症，若詢問患者並無疼痛病症，女子或許是患了女勞疸，損傷腎臟；仔細觀察又不像是女勞疸，那麼體內有瘀血蓄積，從而在麵部有所表現就可以知道了。然而瘀血蓄積導致的麵色發黑，必定是在出現吐血、鼻出血或便血之後，麵色隨即轉為黃色，因為瘀血已經排出。麵色微微黑黃，也就是淺淡的黧黑色，觀察其人壽帶紋短，好像纏繞在口角，這也不是瘀血蓄積之象，就是相麵之人所說的螣蛇入口，預示人會餓死。再看其人有饑餓消瘦的麵容，可知是疾病導致不能進食，詢問後必然是噎膈病。

麵色發白並非因失血引起，脈象如亂絲般，詢問得知是因為受到驚恐，氣隨之下行，神氣散失。麵色時而發白時而發紅，脈象浮而氣短，這是羞愧導致神氣激盪，纔會出現這樣的氣色。

【註釋】這是通過麵色結合患者情緒來診斷的方法。麵色發白本是失血後的虛色，經診察並無失血癥狀，詢問之後才知道是因為受到驚恐。恐懼會使血液隨著氣下行，所以麵色發白。驚怖會使神氣隨著氣散失，所以脈象如亂絲。麵色時而發白時而發紅，是氣血不穩定的表現；脈象浮而氣短，是神氣不安定的征象。詢問後才知道是內心羞愧，所以纔會出現這樣的氣色。羞愧會使氣內斂，所以氣短；羞愧會使神氣激盪，所以脈象浮。列舉這氣色與情緒兩方麵的情況，一方麵用於診斷疾病，一方麵用於判斷情緒，其他情況可依此類推，關鍵在於臨證時醫生能夠心領神會、靈活運用。

眉間呈現出青、赤、黃、白、黑五種顏色變化，表明病在皮膚。營氣發生變化，呈現出如蟲蠕動般的五色變動，可推斷病在血脈。眼角出現五色變化，主病在筋；口唇周圍出現五色變化，主病在肌肉；耳部出現五色變化，主病在骨骼，若耳部焦枯、有汙垢，是骨骼精氣不能向外榮養的表現。

【註釋】這是通過麵色與皮、脈、肉、筋、骨的對應關係來診斷疾病的方法。大凡眉間出現五色變化，主病在皮膚，這是因為肺主皮毛。營氣變化而呈現出蠕蠕微動的五色現象，主病在血脈，因為營氣運行於血脈之中。眼角出現五色變化，主病在筋，因為肝主筋。口唇周圍出現五色變化，主病在肌肉，因為脾主肌肉。耳部出現五色變化，主病在骨骼，因為腎主骨。耳部焦枯、有汙垢，是骨骼精氣衰敗，不能向外滋養的緣故。從這裡開始以下都是診斷疾病的其他雜法。

頭髮向上生長，五行屬火；鬍鬚向下生長，五行屬水；全身的皮毛，屬金；眉毛橫向生長，屬木；腋下、陰部、臍部、腹部的毫毛，屬土。頭髮直豎如麻，毛髮焦枯，這是死亡的征兆。

【註釋】這是闡明通過毛髮來診斷疾病的方法。頭髮屬於心，向上生長，所以屬火。鬍鬚屬於腎，向下生長，所以屬水。全身的毛髮由肺所主，生長在皮膚上，所以屬金。眉毛屬於肝，橫向生長，所以屬木。腋下、陰部、臍部、腹部的毫毛，屬脾，以對應四方，所以屬土。大凡毛髮雖然分屬五臟，但都是由血液所化生，所以喜歡有光澤。如果頭髮直豎如麻，鬍鬚毛髮焦枯，都是死亡的征兆。