【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－9

四逆湯

治療脈象沉、手足厥冷等病症。

藥物組成:甘草（二兩，炙製）、乾薑（一兩半）、附子（一枚，生用，去掉外皮，切成八片）

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。身體強壯的人可以用大附子一枚，乾薑三兩。

【註釋】方劑名為四逆湯，主要治療少陰病內外皆寒，導致四肢厥冷的病症。以炙甘草的甘溫為君藥，溫養人體陽氣。以乾薑、附子的辛溫為臣藥，輔助陽氣戰勝寒邪。甘草與乾薑、附子配伍，能夠鼓動腎陽，溫暖中焦寒邪，具有溫煦腎水以暖脾土的功效。乾薑、附子與甘草配伍，能夠通行關節，使藥力到達四肢，具有驅逐陰寒、恢複陽氣的作用。腎陽鼓動起來，寒邪陰邪消散，那麼陽氣就能向外通達，脈象上升，手足也就溫暖了。

通脈四逆湯

治療少陰病出現腹瀉，排出未消化的穀物，體內有寒而體表發熱，手足厥冷，脈象微弱幾乎要消失，身體反而不惡寒，患者麵色發紅，有的伴有腹痛，有的出現乾嘔，有的咽痛，有的腹瀉停止但脈象不顯現的情況。厥陰病出現腹瀉，排出未消化的穀物，體內有寒而體表發熱，出汗且手足厥冷的，也用以下方劑治療。

藥物組成：乾薑（三兩，強壯之人可用四兩）、甘草（二兩，炙製）、附子（大的一枚，生用，去皮）

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服，服藥後脈象隨即出現的人可痊癒。麵色發紅的，加蔥白九莖。腹中疼痛的，去掉蔥白，加芍藥二兩。嘔吐的，加生薑二兩。咽痛的，去掉芍藥，加桔梗一兩。腹瀉停止但脈象不出現的，加人蔘二兩。

【註釋】在《傷寒論》中，扶持陽氣、抑製陰邪的方劑，對於體內有寒、陽氣微弱不能向外通達的，主要用四逆湯。體內和體表都寒，陽氣虛弱嚴重的，主要用附子湯。陰寒之邪在下部旺盛，將陽氣格拒於上部的，主要用白通湯。陰寒之邪在體內旺盛，將陽氣格拒於體外的，主要用通脈四逆湯。由此可知，四逆湯是推動運行陽氣的，附子湯是溫補陽氣的，白通湯是宣通上下陽氣的，通脈四逆湯是使內外陽氣通達的。現在脈象微弱幾乎要消失，體內有寒而體表發熱，這是腎中陰寒旺盛，將陽氣格拒於體外，所以用通脈四逆湯主治。加倍使用乾薑，加入甘草，輔佐附子，改名為通脈四逆湯，是因為它能極大地壯大元陽，主持體內體外，共同使外越的虛熱返回體內。此時人體生氣即將離散，死亡隻在頃刻之間，如果以藥性柔和緩慢的甘草作為君藥，怎麼能快速召回外越的陽氣呢？所以改用乾薑。然而一定要使甘草與乾薑用量相等，是因為擔心陽氣離散之後，乾薑、附子的猛烈藥性不能安養元氣，這就是所謂有節製的用藥方法。如果麵色發紅，加蔥白，以通被格拒在上部的陽氣。腹痛的，加芍藥，以調和在裡的陰邪。嘔吐的，加生薑，以止嘔吐。咽痛的，加桔梗，以通利咽喉。腹瀉停止但脈象不出現、氣息微弱的，都加倍用人蔘，以化生元氣、恢複脈象。

白通湯

治療少陰病，出現腹瀉且脈象微弱的情況，可給予白通湯。若服用後腹瀉仍不停止，手足厥冷且摸不到脈象，伴有乾嘔、心煩的，就用白通加豬膽汁湯主治。服用湯藥後，脈象突然出現的會死亡；脈象由微弱逐漸恢複的有生機。

藥物組成：蔥白（四莖）、乾薑（一兩）、附子（一枚，生用，去掉外皮，切成八片）。

以上三味藥，加入三升水，煮取一升，去掉藥渣，分兩次溫服。

白通加豬膽汁湯

藥物組成:蔥白（四莖）、乾薑（一兩）、附子（一枚，生用，去掉外皮，切成八片）、人尿（五合）、豬膽汁（一合）。

以上前三味藥，用水三升，煮取一升，去掉藥渣，再加入豬膽汁、人尿，攪拌均勻，分兩次溫服。如果冇有豬膽汁也可以。

【註釋】這個方劑，是四逆湯減去甘草，加上蔥白而成，之所以命名為白通，是因為蔥白能夠通陽氣。減去甘草，是因為甘草藥性緩和；加入人尿、豬膽汁，是取其同氣相求的特性。藥物嚥下之後，寒性的藥體被吸收，熱性的藥力便發揮作用，既不違背病情又能帶來很大益處，那麼陰陽二氣相互格拒的狀態可以得到調節，上下阻隔的陰陽之氣就能相通了。

真武湯

主治少陰病，水濕之氣引發的病症，症狀表現為腹痛、腹瀉，四肢沉重疼痛，小便不通暢，患者有的咳嗽，有的嘔吐，或者小便通暢但仍腹瀉，針對這些情況用該方並隨症加減。

藥物組成：白朮（二兩）、茯苓（二兩）、白芍（二兩）、大附子（一枚，炮製）、生薑（三兩，切片）。

以上五味藥，加入八升水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服七合，一日服三次。

如果咳嗽，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。

如果小便通暢，去掉茯苓。

如果腹瀉，去掉芍藥，加乾薑二兩。

如果嘔吐，去掉附子，增加生薑用量，補足到半斤。

【註釋】小青龍湯主治表證未解且有水濕之邪，是內外皆寒且屬實的病症。真武湯主治表證已解而有水濕之邪，是內外皆寒且屬虛的病症。真武，是北方掌管水的神靈，以此命名方劑，是藉助其鎮水的含義。人的一身中，製約水液的是脾，主持水液的是腎，腎就像胃的關卡，彙聚水液並根據其特性運行，倘若腎中冇有陽氣，那麼脾的運轉功能雖然正常，但腎的關門不開，水液即便想要運行，由於冇有主導和製約，所以就會氾濫肆意流動而出現上述病症。使用附子的辛熱之性，強壯腎中的元陽，那麼水液就有了主宰。使用白朮的苦燥之性，健運中焦脾胃，那麼水液就有所製約。生薑的辛散之性，輔佐附子以補充陽氣，在主宰水液中蘊含著驅散水邪的意圖。茯苓的淡滲之性，輔佐白朮以強健脾胃，在製約水液中蘊含著通利小便的方法。而更為精妙的是芍藥的酸收之性，仲景用藥的深意十分微妙。大概人的身體，陽氣根源於陰氣，如果僅僅用辛熱藥物來補陽，而不稍微輔佐一些酸收之品，恐怕真陽會飛越散失。使用芍藥，是急切地收斂陽氣使其迴歸到陰氣之中。由此推論，就可以知道誤服小青龍湯導致發汗而亡失陽氣的情況，所以在補陽藥物中必須要用芍藥。然而腹瀉時減去芍藥，是因為此時陽氣不能向外散失；增加乾薑，是因為它能溫暖中焦、戰勝寒邪。水寒之邪傷害肺臟就會咳嗽，加入細辛、乾薑，是為了驅散水寒之邪；加入五味子，是為了收斂肺氣。小便通暢的，去掉茯苓，因為雖然有寒邪但水液不能停留。嘔吐的，去掉附子，加倍使用生薑，因為這種病症並非下焦病變，而是水液停留在胃中，所以不需要溫補腎陽來運行水液，隻應當溫暖胃腑來驅散水液，而且生薑本來就有止嘔的功效。

當歸四逆湯

當出現手足厥冷，脈象細弱幾乎要斷絕的情況時，用當歸四逆湯主治。若患者體內有長期的寒邪積聚，可加吳茱萸、生薑。

藥物組成：當歸（三兩）、桂枝（三兩）、芍藥（三兩）、細辛（二兩）、通草（二兩）、甘草（二兩，炙製）、大棗（二十五枚，掰開）。

以上七味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯

在前方（當歸四逆湯）基礎上，加吳茱萸半斤、生薑三兩。

以上九味藥，用水六升、清酒六升混合煎煮，煮取五升，去掉藥渣，分五次溫服。

【註釋】但凡厥陰病會出現脈象微弱且手足厥冷的症狀。因為厥陰經處於三陰經的儘頭，陰儘則陽生，若受到病邪侵襲，陰陽之氣就不能順利交接，所以脈象微弱而手足厥冷。然而，厥陰這一臟腑，有相火在其中運行，經絡雖然受到寒邪，但臟腑並非馬上就寒，所以先出現手足厥冷的，之後必定會發熱。因此，傷寒剛開始時，見到手足厥冷、脈象細弱幾乎要斷絕的情況，不能立刻認為是虛寒症而使用乾薑、附子。這個方劑選取桂枝湯，以當歸作為君藥，是因為厥陰經主肝臟，肝臟為藏血之臟。輔佐細辛，細辛味道極辛，能夠通達三陰經，在外可溫通經絡，在內可溫暖臟腑。通草其性極為通利，善於通利關節，在內可通利孔竅，在外可通利營血。加倍使用大棗，這就是建中湯加飴糖用甘緩的方法。減去生薑，是擔心其辛散之力過強而迅速走散。肝的情誌特性是苦於急迫，肝的神氣特性是想要疏散，甘味與辛味藥同時使用，那麼情誌就會順遂，神氣就會愉悅，不會出現厥陰經的神誌順遂愉悅了，而脈象仍然微弱不出、手足仍然不溫暖的情況。不需要人蔘、茯苓之類的補益藥，也不用乾薑、附子那樣峻猛的藥，這就是厥陰經的厥逆症與太陽經、少陰經厥逆症治法不同之處。如果患者體內有長期的寒邪積聚，不是一般辛溫藥物所能兼顧治療的，那麼就加入吳茱萸、生薑的辛熱之品，再用酒煎煮，輔助細辛直接通達厥陰之臟，迅速驅散內外的寒邪，這又是救治厥陰經內外都受到寒邪損傷的方法。

吳茱萸湯

主治厥陰病，症見乾嘔、吐涎沫、頭痛；少陰證，出現吐利、手足厥冷、煩躁到幾乎想死的程度；陽明病，進食後想要嘔吐的情況。

藥物組成：吳茱萸（一升）、人蔘（三兩）、生薑（六兩）、大棗（十二枚，擘開）。

以上四味藥，用水七升，煮取二升，每次溫服七合，一日服三次。

【集註】羅謙甫說：仲景救治陽氣的各種方法中，對於少陰病的四逆湯必定使用乾薑、附子；通脈四逆湯則加倍使用乾薑，並且附子生用；附子湯又加生附子至兩枚。之所以這樣，有的是為了強壯微弱的陽氣使其向外通達，有的是為了招回飛越的陽氣使其向內返還，這都是因為少陰經的真陽失去正常位置，所以以回陽救逆為急迫之事。至於治療厥陰病，就換成吳茱萸，並且去掉前麵那些方劑中的其他藥物，唯獨使用人蔘、生薑、大棗，這是因為人體的厥陰肝木，雖然處於兩陰交儘之處，但一陽的真氣實際上在其中生髮，一旦這種生氣虛弱，那麼三陰的濁氣就會直接向上逼迫中焦和上焦，不但本經的各種症狀都會出現，還會使陽明的健運功能失職，甚至導致少陰的真陽浮露，從而出現吐利、厥逆、煩躁欲死、食穀欲嘔等種種病症。吳茱萸稟受東方震卦之氣，味道辛苦且性大熱，能夠疏達木氣的鬱結，直接進入厥陰經，降泄其盛極的陰寒濁氣，使陰寒遮蔽之氣全部消散，以此作為君藥。人蔘秉持沖和之氣，味甘性溫，具有大補元氣的功效，能夠接續先天真氣，挽回垂危的生命，升舉即將垂絕的生氣，使陽光普照，以此作為臣藥。佐以生薑、大棗調和胃氣並使藥力通達四肢。這樣就如同震卦與坤卦相互配合，木與土不相妨害，一陽的奇妙作用得以實現，三焦之間就都是生生不息的陽氣了，各種病症還有不消退的嗎？仲景的治法，對於少陰病注重穩固元陽，對於厥陰病則注重護養生氣，學習者應當深入思考從而領會其中的深意。