【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－8

黃芩湯

治療太陽經與少陽經合病，出現自行腹瀉症狀的情況。如果伴有嘔吐症狀，需加用半夏、生薑。

藥物組成：黃芩、甘草、芍藥（各用三兩），大棗（十二枚，掰開）。

以上四味藥，加入一鬥水，煮取三升；去掉藥渣，每次溫服一升，白天服用兩次，夜間服用一次。

若有嘔吐症狀，加用半夏半升、生薑三兩。

【集註】程應旄說：此處所說的合病，症狀表現為頭痛、胸部滿悶、口苦咽乾、頭目眩暈，或者出現往來寒熱，或者脈象大且弦，半表部位的邪氣，不等太陽經邪氣依次傳遞就與少陽經合併。少陽經裡氣失去固守，所以出現腹瀉，陽熱之邪逐漸強盛，所以向上引發嘔吐。因此使用黃芩湯來清熱滋養陰液，半裡的熱邪清除了，半表的病症自然也就解除了。

柯琴說：太陽經與少陽經合病，表明熱邪已經侵入少陽經的裡部。膽腑之火向下攻伐脾臟，所以自行腹瀉，向上逆行至胃部，所以同時伴有嘔吐。使用黃芩湯，酸味與苦味藥物相互配伍，調和中焦以儲存陰液。熱邪不在半表部位，所以不用柴胡，如今熱邪已經侵入半裡，所以用黃芩作為主藥。雖然不是胃腑實症，也不是胃腑虛症，所以不需要用人蔘來補中氣。若同時伴有嘔吐，所以仍舊加用半夏、生薑，來降逆氣。

黃連湯

治療傷寒病，表現為胸中有熱，胃中有邪氣，腹中疼痛，想要嘔吐的情況。

藥物組成：黃連（三兩）、乾薑（三兩）、甘草（三兩）、人蔘（二兩）、桂枝（三兩）、半夏（半升）、大棗（十二枚）。

以上七味藥，用一鬥水來煎煮，煮取六升；去掉藥渣後，每次溫服一升，白天服用三次，夜間服用兩次。

【集註】程應旄說：熱邪在胸中，可知會有煩躁鬱悶之類的症狀。胃中反而存在邪氣，這是因為寒邪被格拒在下麵的緣故。這種病症寒熱同時存在，比起大青龍湯證的寒熱情況，病邪已經向裡深入了一層，所以其病症不表現在表裡之間，而隻表現在上下之間。腹中疼痛，是因為陰寒邪氣在胃，寒邪單獨在下部致病。想要嘔吐，是因為陽熱邪氣在胸，熱邪單獨在上部致病。這是針對上下相互格拒的治法，也是寒熱藥物一併使用，將辛寒之藥換為苦寒之藥，在辛熱藥物基礎上加入苦熱藥物，再用人蔘、半夏來補益、宣通中焦之氣，使陰陽得以升降。從這一條進而聯絡到各種瀉心湯，都是這個治療方法。

成無己說：患濕病的人攻下之後，舌麵上好像有苔，這是因為丹田有熱，胸中有寒，是邪氣入裡從而形成下熱上寒的情況。這裡所說的是傷寒病邪氣傳入裡部從而形成下寒上熱。

喻昌說：陰陽悖逆的情況，都應當用和解的治法。

黃連阿膠湯

治療少陰病，得病二三日以上，出現心中煩躁，不能安臥的症狀。

藥物組成：黃連（四兩）、黃芩（一兩）、芍藥（二兩）、雞子黃（二枚）、阿膠（三兩）。

以上五味藥，用水五升，先煮黃連、黃芩、芍藥這三味藥，煮取二升，去掉藥渣，加入阿膠，烊化至完全溶解，待藥湯稍微冷卻後，加入雞子黃，攪拌均勻，每次溫服七合，一日服用三次。

【集註】柯琴說：這是治療少陰病的瀉心湯。凡是瀉心的方劑必定藉助黃連、黃芩，然而引經導氣卻有陰陽的區彆。病在三陽時，胃中氣機不和，出現心下痞硬的症狀，如果是虛證就加人蔘、甘草來補益，如果是實證就加大黃來攻下。病在少陰，出現心中煩躁不能安臥的症狀，既不能用人蔘、甘草來助長陽氣，也不能用大黃來損傷胃氣。用黃芩、黃連來直接清瀉心火，用阿膠來滋補腎陰，雞子黃輔助黃芩、黃連，在清瀉心火中補養心血，芍藥輔助阿膠，在滋補腎陰中收斂陰氣，這樣就使心腎相交，水升火降。因此原本扶陰瀉陽的方劑，轉變成為滋陰調和陰陽的方劑。如此，少陰經的虛火，各自迴歸其本位，心中煩躁不能安臥的症狀就可以消除了。經典中說：陰氣平和，陽氣固密，精神就會正常。說的就是這個方劑吧！

理中湯丸

主治中焦氣機不順暢，腹中虛軟不實，口中失去味覺，患病日久不思飲食，臟腑功能失調，以及傷寒之邪直接侵犯太陰經，出現自行下利而不口渴，寒邪較盛且伴有嘔吐等症狀。

藥物組成：人蔘（三兩）、白朮（三兩）、甘草（三兩）、乾薑（三兩）。

以上四味藥，搗細過篩製成粉末，用蜂蜜製成如雞蛋黃大小的藥丸，取幾合開水，調和一丸藥，研碎後溫服。白天服用三四丸，夜間服用二丸；如果腹中還未感覺溫熱，可增加到三四丸。但藥效不如湯劑，湯劑的製法是將這四味藥按上述用量切碎，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服用三次。

如果出現臍上跳動的症狀，這是腎氣動的表現，去掉白朮，加桂枝四兩。

嘔吐較多的，去掉白朮，加生薑三兩。泄瀉頻繁的，仍用白朮。

有心悸症狀的，加茯苓二兩。

口渴想要喝水的，增加白朮用量，使總量達到四兩半。

腹中疼痛的，增加人蔘用量，使總量達到四兩半。

寒邪較盛的，增加乾薑用量，使總量達到四兩半。

腹部脹滿的，去掉白朮，加附子一枚。服完湯藥後大約一頓飯時間，喝一升左右的熱粥，讓身體微微發熱，不要掀開衣服和被子。

【集註】程應旄說：陽氣的發動起始於溫暖，溫暖之氣充足，穀物精微才能運化，穀氣上升，中焦之氣才能充足，所以名為“理中”，實際上是憑藉調和的功效，給予中焦陽氣。如果胃陽虛弱，那麼中焦之氣就失去主宰，膻中就無法發揮佈散陽氣的作用，六腑也無法施展輸送水穀精微的功能，就如同爐灶中的柴薪失去火焰，所以在下導致完穀不化，在上失去味覺，五臟功能失調，各種病症就由此產生。人蔘、白朮、炙甘草用來守護中焦，乾薑味辛，能溫補中焦，必須藉助它來點燃爐灶柴薪、升騰陽氣，因此穀物進入體內，陽氣得以增長，向上輸布到肺，向下統攝膀胱，五臟六腑都因此得到滋養，這就是理中湯的要旨。如果水寒之氣相互交爭，就應當脾腎同時溫補，加上附子，那麼命門之火得到補益，脾土之母得以溫暖。白朮補脾，但與人蔘同用會導致氣機壅滯，所以臍下動氣、嘔吐頻繁、腹部脹滿的，去掉白朮。加桂枝以剋製腎中邪氣，加生薑以止嘔吐。加附子以消除陰寒。泄瀉頻繁是濕邪較盛，仍用白朮來燥濕。口渴想要飲水，是津液不足，加白朮能使水飲化為津液。心下悸動是水飲內停，加茯苓以利水。腹中疼痛加倍用人蔘，是因為虛痛。寒邪較盛的增加乾薑用量，是因為寒邪太甚。

乾薑附子湯

攻下之後又發汗，白天煩躁得不能入睡，夜晚卻安靜，不嘔吐也不口渴，冇有表證，脈象沉而微弱，身上冇有很高的熱度，這種情況用乾薑附子湯治療。

乾薑（一兩）、附子（一枚，去掉外皮，生用，切成八片）

以上兩味藥，用水三升，煮取一升，去掉藥渣，一次服完。

茯苓四逆湯

得了傷寒病，出現手足厥冷且胃脘部悸動，若誤用發汗，或者攻下之法，疾病仍然不能解除，反而出現煩躁的症狀，此時應用茯苓四逆湯治療。

藥物組成:茯苓（六兩）、人蔘（一兩）、甘草（一兩，炙烤）、乾薑（一兩）、附子（一枚，生用，切成八片）

以上五味藥，加入五升水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服七合，一日服三次。

【註釋】凡是太陽病治療方法不當，發汗後又攻下，或者攻下後又發汗，一誤再誤，就會變成壞病。如果患者陽氣旺盛而病從熱化，就會轉屬三陽經；如果陽氣衰弱而病從寒化，就會關係到三陰經。這兩個方劑所治療的煩躁，都屬於壞病。煩躁雖然六經都有，但多見於太陽經和少陰經，因為太陽經是真陰的外標，少陰經是真陽的根本。冇有經過發汗、攻下就出現煩躁，大多屬於陽證，其脈象實大，症狀有口渴、發熱，這種煩是陽盛，躁是陰虛。已經經過發汗、攻下後出現煩躁，大多屬於陰證，其脈象沉微，症狀有出汗、手足厥冷，這種煩是陽虛，躁是陰寒至極。先攻下後發汗，從治療法則來說是錯誤的，體表冇有很高的熱度，體內不口渴、不嘔吐，看似陰陽自行調和，實際上是誤汗導致陽氣外亡，所以虛陽在陽分擾動，因而白天煩躁不能入睡，盛陰在陰分偏安，所以夜間安靜。脈象沉微，這是真陽將要虛脫而出現的煩躁。用乾薑、附子來壯陽以配合陰氣。乾薑、附子，是陽中的陽藥，生用則藥力更加銳利，不加入甘草則藥力更加迅猛，這個方劑比四逆湯藥力更峻猛，為了救治陰陽將要分離的危象，所以用藥應當峻急。先發汗後攻下，從治療法則來說雖然正確，但若疾病冇有解除，手足厥冷、心悸的症狀依舊存在，又突然增加了白天黑夜都煩躁的症狀，看似是陰盛格陽，而實際上是腎水上淩於心，這都是因為水不能安於本位，挾帶著陰寒之邪向上侵犯，這是陽虛伴有水飲之氣導致的煩躁。用茯苓作為四逆湯的主藥，抑製陰氣並伐除水邪。用人蔘輔佐四逆湯，生髮元氣並補益陽氣。人蔘、茯苓，如同君子，再加上甘草來調和藥性，比四逆湯藥力緩和，陰陽並非處於危急狀態，所以用藥應當緩和。一方去掉甘草，一方加入人蔘、茯苓，緩急就自然有彆，仲景用藥的精妙就在於此。

附子湯

治療少陰病，症見身體疼痛，手足寒涼，骨關節疼痛，口中不燥不渴，背部怕冷，脈象沉。

藥物組成:附子（二枚，生用，去掉外皮，切成八片）、茯苓（三兩）、人蔘（二兩）、白朮（四兩）、芍藥（三兩）

以上五味藥，用八升水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

【註釋】少陰經對應腎，腎為寒水之臟，所以傷寒病情嚴重的大多傳入少陰經，因此少陰一經死證最多。方中以二枚附子為君藥，是取其藥力銳利，且加重其承擔的作用。生用附子，一是為了壯少火之陽氣，二是為了驅散內外的寒邪，這樣惡寒就會自行停止，身體疼痛自然消除，手足也會轉溫；如此可鞏固生氣的本原，使五臟六腑有根本，十二經脈有根基，脈象自然不會沉，骨關節也能調和。再佐以白朮來培補脾胃，芍藥來平肝，茯苓來利水。水邪被伐則火自然旺盛，火旺盛則陰寒之邪消散，肝木平則脾土更安寧，脾土安寧則水有製約，水有製約則能正常生化。這是周全之法，那些畏懼而不敢使用，束手待斃的人，怎麼能數得過來呢！