【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－7

茵陳蒿湯

陽明病若出現發熱，僅頭部出汗，身體其他部位無汗，小便不通暢，口渴且喜歡喝水漿，這是體內有瘀熱蘊結在裡的表現，身體必然會發黃。若伴有腹部微微脹滿的症狀，就用本方進行治療。

藥物組成：茵陳蒿（六兩）、梔子（擘開，十四枚）、大黃（二兩）。

以上三味藥，用二鬥水，先煮茵陳蒿，待水量減少六升後，加入另外兩味藥，繼續煮至取汁三升，去掉藥渣，分三次溫服。服藥後小便應當通利，尿液如同皂角汁的狀態，顏色純正赤紅，經過一夜腹部脹滿減輕，黃疸之邪會隨著小便排出體外。

【集註】柯琴說：太陽病與陽明病都有發黃的病症。僅頭部出汗而身體無汗，那麼熱邪無法向外發散；小便不通暢，熱邪就不能向下排泄，所以瘀熱蘊結在裡。然而“裡”的部位有所不同，肌肉屬於太陽經所主之裡，應當通過發汗來解表，所以用麻黃連翹赤小豆湯，這是涼散之法。心胸屬於太陽經與陽明經所主之裡，應當用寒涼藥物來剋製熱邪，使用梔子柏皮湯，這是清火之法。腸胃屬於陽明經所主之裡，應當從內部瀉下，所以創立本方，這是逐穢之法。茵陳稟受北方水寒之氣，曆經寒冬而不凋零，傲霜淩雪，偏能承受大寒之氣，因此能夠清除熱邪的留結，率領梔子來通利水源，協同大黃來調和胃中實熱，使全身內外的瘀熱，都隨著小便排出體外，腹部脹滿自然減輕，腸胃不受損傷，這符合“引而竭之”的治療原則，是陽明病利水的聖方。

柯琴又說：仲景治療陽明病口渴飲水有四種方法：原本是太陽病轉屬陽明的，用五苓散微微發汗來消散水氣；出現大煩、口渴且小便自利的，用白虎加人蔘湯清瀉火熱而生津；脈浮、發熱且小便不利的，用豬苓湯滋陰並利水；小便不利且腹部脹滿的，用茵陳蒿湯來泄除脹滿，使黃疸之邪從小便排出。對病情和治法，仲景心中早有明確規劃。常常思考仲景通利小便必定使用能促進氣化的藥物，通導大便必定使用承氣類藥物。所以小便不利的，必定加用茯苓，病情嚴重的還要兼用豬苓，因為茯苓和豬苓是促進氣化的藥物，而小便的通利取決於氣化。這裡小便不利卻不用茯苓、豬苓是為什麼呢？《傷寒論》中說：陽明病，出汗多且口渴的，不可使用豬苓湯，因為出汗多會導致胃中乾燥，而豬苓湯又會通利小便。由此可知，陽明病出汗多且口渴的不可用豬苓湯，那麼不出汗且口渴的，津液本就先已虧虛，更不可使用豬苓湯就很清楚了。這裡用能推陳致新的茵陳，佐以屈曲下行的梔子，不使用枳實、厚樸來承氣，也不用芒硝的峻猛通利，那麼大黃在這裡僅能潤燥，大便不會立刻通行就可想而知了。所以必然要經過一夜腹部纔開始減輕，黃疸從尿液排出而不是通過大腸排出，仲景立法如此神奇，實在難以想象。

小柴胡湯

治療傷寒病五六天，出現惡寒與發熱交替出現，胸脅部位感到脹滿難受，神情沉默、不想吃東西，心裡煩躁且容易嘔吐，口中發苦、耳朵發聾，脈象弦數，這是少陽經半表半裡的證候，適宜用這個湯劑來和解病邪。

藥物組成:柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、人蔘（三兩）、半夏（半升）、甘草（三兩，經過炙製）、生薑（三兩，切成片）、大棗（十二枚，掰開）

以上七味藥，用一鬥二升的水，煮到剩下六升，去掉藥渣後再煮，煮到剩下三升，每次溫熱服用一升，一天服用三次。

如果出現胸中煩躁但不嘔吐的情況，去掉方中的半夏、人蔘，加入栝樓實。

如果口渴，去掉半夏，加入人蔘、栝樓根。

如果腹中疼痛，去掉黃芩，加入芍藥。

如果脅下出現痞塞堅硬的情況，去掉大棗，加入牡蠣。

如果心下悸動，小便不通暢，去掉黃芩，加入茯苓。

如果不口渴但體表有輕微發熱，去掉人蔘，加入桂枝，蓋上衣物使身體微微出汗就會痊癒。

如果咳嗽，去掉人蔘、大棗、生薑，加入五味子、乾薑。

【集註】程應旄說：這個方劑用小柴胡來命名，是取它與少陽經相匹配的意思。至於製作這個方劑的宗旨以及藥物的加減法，就像所說的“上焦能夠通暢，津液能夠下達，胃氣因此調和”，已經把這些要點都涵蓋了。為什麼呢？少陽經的經脈沿著脅肋分佈，在腹部屬陽、背部屬陰的分界之間，在體表的邪氣想要進入體內，被體內的正氣所抗拒，所以就出現惡寒過去發熱又來的情況。體表和體內的正氣相互抗拒，邪氣就留在了分界的部位，所以胸脅會感到脹滿難受。人的精神意識因為正邪相互抗拒而昏沉睏倦，所以會神情沉默。肝木受到邪氣侵襲就會妨礙脾土，所以不想吃東西。膽作為陽木，處在清陽的通道，被邪氣鬱滯，火氣冇有地方宣泄，就向上侵犯心臟的部位，所以會心裡煩躁。清氣鬱滯而化為濁氣，就會形成痰飲停滯，所以容易嘔吐，嘔吐之後肝木和心火的鬱滯都能得到舒展，所以會有嘔吐的表現。這些就是少陽病必定會有的症狀，其他那些“或者”出現的症狀，是因為少陽在人體屬於遊走的部位，凡是體表和體內經絡之間的空隙，邪氣都能夠隨著這些部位的虛弱而表現出來，是不固定的邪氣。根據這些症狀，有些好像都是太陽經病所具有的，隻是因為在五六天的時候出現，所以就歸屬於少陽病，隻有半表半裡的症狀同時存在，纔是小柴胡湯症。方劑中用柴胡疏泄肝木之氣，使半表的邪氣能夠從外部宣泄出去，黃芩清泄火熱，使半裡的邪氣能夠從內部清除。半夏消除痰飲，降逆體內上逆的氣機。人蔘補充長久以來的虛損，幫助生髮正氣。甘草輔助柴胡、黃芩調和體內和體表的正氣，生薑、大棗輔助人蔘、半夏通達營氣和衛氣，相互配合，使邪氣不會向體內發展而從外部解除。至於那些出現煩躁但不嘔吐的情況，是火氣已經形成燥熱結實並且上逼胸部，所以去掉人蔘、半夏，加入栝樓實。出現口渴的情況，是燥熱已經耗傷了津液並且上逼肺部，所以去掉半夏，加入栝樓根。腹中疼痛，是肝木之氣散佈到脾土之中，胃中的陽氣受到困擾，所以去掉黃芩來安定脾土，加入白芍來抑製肝木。脅下出現痞塞堅硬的情況，是邪氣已經停留導致肝木之氣壅實，所以去掉大棗的甘膩滯澀，加入牡蠣的鹹寒軟堅散結。心下悸動、小便不通暢，是水邪侵犯到了心臟，所以去掉黃芩的苦寒之性以免伐傷正氣，加入茯苓的淡滲之性來利水滲濕。不口渴但身體有輕微發熱，是半表的寒邪還滯留在肌膚，所以去掉人蔘，加入桂枝來解表散寒。咳嗽的情況，是半表的寒邪侵犯到了肺部，所以去掉人蔘、大棗，加入五味子，把生薑換成乾薑來溫肺；雖然有肺寒但不減少黃芩的用量，是擔心乾薑會助長熱氣。總之，邪氣在少陽經，是體表有寒、體內有熱，兩種鬱滯的情況不能得到宣散，所以小柴胡湯的治療方法，就是順應人體氣機升降浮沉的規律。

大柴胡湯

治療熱邪結聚在體內，出現胃脘部拘急不適，嘔吐不止，心中鬱悶且微微煩躁，同時仍然存在柴胡湯證（如寒熱往來、胸脅苦滿等少陽經證候）的情況，就可以用大柴胡湯來瀉下熱結。

藥物組成:柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、半夏（半升）、芍藥（三兩）、枳實（四枚）、大黃（二兩）、生薑（五兩）、大棗（十二枚，掰開）

以上八味藥，用一鬥二升的水來煎煮，煮到剩下六升，濾去藥渣後再煎，每次溫熱服用一升，一天服用三次。

【註釋】柴胡湯證還存在，同時又有裡熱實證，所以創立了和解少陽兼治裡實的兩解之法。在小柴胡湯的基礎上加用枳實、芍藥，仍然是既解除表邪又調和裡氣。去掉人蔘、甘草，是因為裡氣不虛。稍微加一點大黃，用來瀉除結聚的熱邪。把生薑的用量加倍，是因為嘔吐不止。這個方劑，柴胡有了加倍用量的生薑輔助，解除半表之邪的功效迅速；枳實、芍藥有了少量的大黃配合，攻治半裡之實的效果和緩。雖然說是瀉下之劑，但也是瀉下劑中比較平和的方劑。

柴胡桂枝湯

患傷寒六七天的時候，出現發熱、輕微怕冷，四肢關節劇烈疼痛，微微嘔吐，胃脘部支撐脹滿不適，這是太陽經和少陽經同時發病的情況，應當用柴胡桂枝湯來主治。

藥物組成:柴胡（四兩）、桂枝（一兩半）、人蔘（一兩半）、甘草（一兩）、半夏（二合半，洗淨）、黃芩（一兩半）、芍藥（一兩半）、大棗（六枚，掰開）、生薑（一兩半，切成片）

以上九味藥，用七升水來煎煮，煮到剩下三升，濾去藥渣後，分幾次溫熱服用。

【集註】柯琴說：在張仲景的著作中，最為重視柴胡湯和桂枝湯這兩個方劑，因為桂枝湯可以解除太陽經肌表的邪氣，又能夠調節各個經脈的肌表；小柴胡湯可以解除少陽經半表半裡的邪氣，也能夠調和三陽經半表半裡的邪氣。所以在六經病之外，唯獨纔有“桂枝證”“柴胡證”這樣的稱呼，由此可見這兩個方劑的作用重大，並不侷限於某一經的病症。比如“陽浮陰弱”那一條文，是張仲景自己對桂枝證的註釋；“血弱氣虛”那一條文，也是張仲景自己對柴胡證的註釋。桂枝湯證有因誤治而形成的壞病，柴胡湯證也有因誤治而形成的壞病；桂枝湯證有疑似的病症，柴胡湯證也有疑似的病症。病症看起來像桂枝湯證但實際上不是的情況，比如出現小腿攣急以及胸中痞塞堅硬的症狀就是這樣。病症看起來像柴胡湯證但實際上不是的情況，本來口渴但喝水後嘔吐、進食後嘔吐，以及隻是想嘔吐、胸中疼痛、大便稍微溏薄的症狀就是這樣。這一條文所說的是傷寒六七天的時候，正是寒熱之症應當消退的時候，卻反而出現了發熱怕冷等一係列表證，還出現了胃脘部支撐脹滿不適等裡證，表證和裡證都冇有解除，按照治療法則應當表裡雙解。然而怕冷比較輕微，發熱也比較輕微，由此可以推知，雖然四肢關節劇烈疼痛，但全身的骨節並不疼痛；微微嘔吐，胃脘部也隻是微微痞結，所以稱為“支結”。表症雖然還冇有消除但已經比較輕了，裡症雖然已經出現但還不嚴重。所以取用桂枝湯的一半劑量，來發散太陽經還冇有解除的邪氣；取用柴胡湯的一半劑量，來解除少陽經輕微痞結的症狀。如果口中不渴，身體有輕微發熱的情況，按照法則應當去掉人蔘；但因為已經六七天了，邪氣雖然還冇有解除，然而正氣已經虛弱，所以仍然使用人蔘。表證雖然還存在，但疾病的病機已經在裡證中有所表現，所以方劑中把柴胡放在桂枝的前麵，這是用來雙解太陽和少陽兩經邪氣的輕劑。