【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－6

三物白散方

主治傷寒病中，寒邪實證導致結胸且冇有熱證的情況，以及胸膈間寒邪實證、痰水在體內凝結等病症。

藥物組成：桔梗（三分）、貝母（三分）、巴豆（去掉外皮，炒至黑色，研磨成泥狀，一分）。

先將桔梗和貝母這兩味藥搗成粉末，再把巴豆放入石臼中與藥末一起杵搗，然後用米湯混合後服用。身體強壯的人服用一錢，身體瘦弱的人酌情減少用量。如果病邪在膈上，服藥後必然嘔吐；病邪在膈下，服藥後必然腹瀉。如果服藥後冇有腹瀉，就喝一杯熱粥；如果腹瀉過度不止，就喝一杯冷粥。

【註釋】這個方劑是治療寒邪實證與痰水結胸的，是藥性極為峻猛的藥物。以巴豆作為君藥，巴豆極其辛辣濃烈，能夠攻逐寒邪、驅逐水飲，如同破關奪門一般，藥力所到之處病邪無不破除。以貝母作為佐藥，能開解胸膈間的鬱結；以桔梗作為使藥，它就像舟船一樣，承載著巴豆去搜逐胸膈間的病邪。病邪在膈上就會嘔吐，在膈下就會腹瀉，從而使病邪全部清除乾淨冇有殘留。然而，若隻知道一味依靠藥物的毒性來攻逐病邪，卻不考量患者身體強壯或瘦弱的情況，很少能妥善處理好後續問題。所以身體瘦弱的人要減少用量，服藥後不腹瀉就喝熱粥，腹瀉過度就喝冷粥。這是因為巴豆藥性溫熱，遇到熱就能促進藥力運行，遇到冷就能使藥力停止。不用水而用米湯送服藥物，是藉助穀物之氣來保護胃氣。

大黃黃連瀉心湯

主治傷寒表證已解，出現心下痞悶，按壓時感覺不柔軟，且脈象表現為關上脈浮的病症。

藥物組成：大黃（二兩）、黃連（一兩）。

以上兩味藥，用二升剛煮沸的沸水浸泡，稍等片刻後絞榨藥渣去掉藥汁中的殘渣，分兩次溫服。

【註釋】針對痞硬這種虛邪之症卻使用大黃、黃連，這怎能不引發後人的疑惑呢？仲景令人產生疑惑之處，恰恰就是其精妙所在。隻是因為後人未曾仔細研讀體會，冇有掌握正確的方法，都采用煎煮的方式來服用此藥，這與仲景的本意大相徑庭。觀察用氣味輕薄的剛煮沸的沸水浸泡大黃、黃連，稍等片刻就去掉藥渣，這樣僅僅獲取了藥物無形的藥力，而不注重其有形的藥味，這是取用藥物氣味都很輕薄的特點，不會導致嚴重的瀉下。雖說此方是用來治療痞症，但其中用藥治療的精妙含義無窮無儘。

附子瀉心湯

主治傷寒表證解除後，出現心下痞悶，並且伴有惡寒、汗出的病症。

藥物組成：大黃（二兩）、黃連（一兩）、黃芩（一兩）、附子（炮製後去掉外皮，另外單獨煮取藥汁，一枚）。

將大黃、黃連、黃芩這三味藥切碎，用二升剛煮沸的麻沸湯浸泡，稍等一會兒後絞榨藥渣去掉藥滓，再加入單獨煮好的附子汁，分兩次溫服。

【註釋】心下部位堅硬疼痛，這是結胸證；心下堅硬但不痛，這是心下痞症。惡寒並且又出汗，這並非是表證未解，而是表陽虛弱。所以用大黃、黃連、黃芩來清瀉心下痞所產生的熱邪，用附子來溫煦體表的陽氣，綜合內外病症進行治療。其用藥的精妙之處在於，用麻沸湯浸泡大黃、黃連、黃芩這三味藥，稍等片刻就去掉藥滓，再加入另外煮好的附子汁，這樣的用意在於清瀉痞熱的力度較輕，而扶助陽氣的力度較重。

甘草瀉心湯

主治傷寒或中風，醫生反而用攻下之法，患者出現腹瀉，每日達數十次，食物不消化，腹中腸鳴作響，心下部位痞塞堅硬且脹滿，乾嘔，心中煩悶不安。醫生見心下痞塞，認為病邪未除儘，又再次使用攻下之法，結果痞塞更加嚴重。這並非是熱邪結聚，隻是因為胃中虛弱，外來邪氣上逆，所以導致心下堅硬。

藥物組成：甘草（四兩）、黃芩（三兩）、黃連（一兩）、乾薑（三兩）、半夏（洗淨，半升）、大棗（掰開，十二枚）。

以上六味藥，加入一鬥水，煮取六升，去掉藥渣後再煎煮，取三升藥液，每次溫服一升，一日服三次。

【註釋】無論是傷寒還是中風，隻要表證未解，總之不可使用攻下之法，醫生反而用攻下之法，因而形成痞證。患者每日腹瀉數十次，水穀不能消化，腹中腸鳴，這是誤下導致胃中空虛。心下痞塞堅硬且脹滿，乾嘔，心中煩悶不安，這是邪氣乘胃虛而上逆。醫生見心下痞塞堅硬，認為攻下未儘，又再次攻下，痞塞就更加嚴重。但這並非熱邪結聚形成的痞證，也不是寒邪凝結導致的痞證，而是邪氣乘胃空虛，外來邪氣上逆，陽氣內陷、陰氣凝聚所形成的痞證。方劑以甘草命名，是取其和緩的意思。用甘草、大棗的甘溫之性，補益脾胃、緩解急迫，治療痞塞加劇的症狀。用半夏的辛味，破除上逆的邪氣。黃芩、黃連清瀉陽氣內陷所形成的痞熱，乾薑驅散陰氣凝聚所產生的痞寒。既能緩解急迫、破除逆氣，又能清瀉痞證的寒熱，治法完備。

生薑瀉心湯

主治傷寒患者出汗後表證解除，但胃中功能失調，出現心下部位痞塞堅硬，噯氣帶有食物腐臭味，脅下有水濕之氣，腹中腸鳴且伴有腹瀉的病症。

藥物組成：甘草（炙製，二兩）、人蔘（三兩）、乾薑（一兩）、半夏（洗淨，半升）、黃芩（三兩）、黃連（一兩）、生薑（切片，四兩）、大棗（掰開，十二枚）。

以上八味藥，加入一鬥水，煎煮後取六升藥汁，去除藥渣後再次煎煮，取三升，每次溫服一升，一日服用三次。

【註釋】傷寒患者出汗之後，剩餘的病邪轉而影響到陽明經。如果出現心下痞滿堅硬疼痛且不大便的情況，這是因為患者平素胃中燥熱，從而形成實症，此時使用攻下之法是可行的。但如今患者平素胃虛，再加上脅下有水濕之氣，即便冇有錯誤地使用攻下之法，餘熱也會乘胃虛進入體內，結成痞塞堅硬但不疼痛的症狀。胃虛無法消化水穀，就會噯氣帶有食物腐臭味。胃中寒熱不協調，就會出現腹中腸鳴和腹瀉。之所以命名為生薑瀉心湯，其意義重點在於消散因水濕之氣導致的痞塞。生薑、半夏能消散脅下的水濕之氣，人蔘、大棗可補益中焦脾胃的虛弱，乾薑、甘草用來溫裡散寒，黃芩、黃連用以清瀉痞塞所產生的熱邪。具備了針對虛證、水濕、寒證、熱證的治療方法，對於胃中功能失調伴有腹瀉的痞塞病症，冇有不能治癒的。

半夏瀉心湯

主治傷寒病五六天，出現嘔吐且發熱，小柴胡湯證的症狀都具備，卻用其他藥物攻下，之後僅見心下脹滿但不痛，形成心下痞的病症。

藥物組成：半夏（洗淨，半升）、黃芩（三兩）、乾薑（三兩）、人蔘（三兩）、黃連（一兩）、甘草（炙製，三兩）、大棗（掰開，十二枚）。

以上七味藥，用一鬥水來煎煮，煮取六升藥汁，去掉藥渣後再煎煮，取三升，每次溫服一升，一日服三次。

【集註】王又原說：傷寒病五六天，小柴胡湯證的症狀具備，卻用其他藥物攻下從而形成痞證。此時就用小柴胡湯，把生薑換成乾薑，把柴胡換成黃連。小柴胡湯用於調和表裡，而本方用於貫通上下。之所以必定以半夏作為君藥，是因為痞症是從嘔吐發展而來，半夏味辛，能破除結氣並止嘔。

旋複代赭石湯

主治經過發汗、催吐、攻下之法解除表證後，出現心下部位痞塞堅硬，噯氣持續不止的病症。

藥物組成：旋複花（三兩）、人蔘（二兩）、代赭石（一兩）、半夏（洗淨，半升）、生薑（切片，五兩）、甘草（炙製，三兩）、大棗（掰開，十二枚）。

以上七味藥，加入一鬥水，煮取六升藥汁，去掉藥渣後再煎煮，取三升，每次溫服一升，一日服用三次。

【集註】羅謙甫說：經過發汗、催吐、攻下解除表證後，病邪雖已去除，但胃氣已經虧損。胃氣既已虧損，三焦因此失去正常功能，清陽之氣無處歸附而不能上升，濁陰之氣無法容納而不能下降，所以邪氣滯留，伏飲上逆，故而出現心下痞塞堅硬，噯氣不止。方中用人蔘、甘草滋養正氣、補充虛損，用生薑、大棗調和脾胃、養護胃氣，如此來安定中焦脾胃已經十分周全。再用質地沉重的代赭石，使其收斂上浮之氣、鎮壓上逆之勢；用味辛的旋複花，來宣暢氣機、滌除水飲，輔助人蔘使氣歸於下焦，輔助半夏在上焦消除水飲。濁氣下降，痞塞堅硬之症可消，清氣上升，噯氣自然停止。看仲景治療少陰經水氣上逆淩心，用真武湯鎮壓；治療下焦滑脫不能固攝，用赤石脂禹餘糧湯固澀。這裡胃虛導致氣機升降失常，又用這種方法來調理，從而使胸中由閉塞轉為通暢，這些使氣機歸元、固攝下焦的方法，各自精妙到瞭如此程度。

麻黃連軺赤小豆湯

主治傷寒表證未解，同時體內有瘀熱蘊結而導致發黃病症的方劑。

方劑組成：麻黃（二兩）、赤小豆（一升）、杏仁（去掉皮尖，四十枚）、生薑（切片，一兩）、大棗（掰開，十二枚）、甘草（炙製，一兩）、生梓白皮（一升）、連軺（二兩）。

以上八味藥，用一鬥潦水，先煮麻黃，待水再次沸騰，去掉上麵的浮沫，再加入其他藥物，煮取三升藥液，分三次溫服，半天內服完。

【註釋】濕熱導致的發黃，若冇有明顯的表證或裡證，熱盛的就清熱，小便不利的就利水，裡實的就攻下，表實的就發汗，這些方法無非是為病邪尋求排出體外的途徑。本方用麻黃湯來解表，使黃疸之邪從體表而散。去掉桂枝，是為了避免其助長濕熱；佐以生薑、大棗，是為了調和營衛；加入連軺、梓白皮來清瀉體內瘀熱，赤小豆來通利濕氣，共同達成治療表實發黃的效果。連軺就是連翹根，若冇有梓皮可以用茵陳代替。成無己說：用潦水來煎煮，是取其味淡薄，不會助長濕熱之性。

梔子柏皮湯

主治傷寒所致身體發黃、發熱，且無明顯表證與裡證的病症。

藥物組成：梔子（擘開，十五枚）、甘草（一兩）、黃柏（一兩）。

以上三味藥，加入四升水，煮取一升半，去除藥渣後，分兩次溫服。

【註釋】傷寒出現身體發黃、發熱的情況，若有表證且無汗，就用麻黃連軺赤小豆湯發汗解表；若有裡實證，就用茵陳蒿湯攻下。如今，外在冇有可發汗的表證，內裡冇有可攻下的裡證，僅見身體發黃、發熱，適宜用梔子柏皮湯來清熱。此處方中的甘草應該是茵陳，屬於傳抄書寫的錯誤。因為茵陳對於退黃有重要作用，在這類黃疸證型中更為契合，而甘草在清熱退黃方麵作用相對較弱，所以疑為誤寫。