【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－5

桃仁乘氣湯

主治瘀血結聚在胸中，疼痛劇烈，胸部不能觸碰；或者中焦有蓄血，出現寒熱往來、胸部脹滿，患者漱口但不想咽水，健忘，甚至昏迷、如同發狂等症狀。此外，該方還可治療瘀血留滯於經脈，調理月經。

藥物組成：桃仁（去掉皮和尖，五十個）、桂枝（三兩）、大黃（四兩）、芒硝（二兩）、甘草（二兩）。

將以上五味藥，加入七升水，煮取二升半藥液，濾去藥渣；再加入芒硝，上火稍微煮沸；關火後，在飯前溫服五合；一日服三次，服藥後應當會微微瀉下。

抵當湯並丸

主治傷寒病導致的蓄血癥，同時對於治療症瘕積聚，以及驅蟲、攻毒等也有很好的效果。

藥物組成：水蛭（炒製，三十個）、虻蟲（炒製，去掉頭和足，三十個）、大黃（三兩）、桃仁（去掉皮和尖，三十個）。

將以上四味藥研成散劑，加入五升水，煮取三升藥液，濾去藥渣，溫服一升。若服藥後瘀血未下，可再次服用，以瀉下為度。

藥物組成：水蛭（炒製，二十個）、虻蟲（炒製，去掉翅膀，二十五個）、桃仁（去掉皮和尖，二十個）、大黃（三兩）。

將以上四味藥搗為藥丸，分為四丸，取一丸加入一升水，煮取七合後服用。一日左右應當會下血，如果冇有下血則再服一丸。

【集註】柯琴說：膀胱是貯藏水液的臟器，本不應有血液蓄積。少腹是膀胱所在之處，出現熱邪結聚、硬滿的症狀時，正常情況下小便應當不利，但此處反而通利，這表明病症不在膀胱內部，而在少腹內部。由此可知，隨經脈運行的營血，因為瘀熱而結聚在少腹裡麵，而非膀胱裡麵。所以雖然小便通利，但少腹硬滿、拘急疼痛，表明蓄血仍然瘀滯在少腹。熱邪在體內熾盛，神魂不安，所以會發狂。瘀血阻滯不能運行，營氣就不能暢行，所以脈象微而沉；營氣不能暢行，氣機就不能宣通，所以脈象沉而結。營氣不能周流全身，身體就會發黃。消穀善饑，是因為胃火熾盛。大便反而容易解出，是因為有瘀血的濡潤；大便顏色發黑，是因為蓄血滲入腸道。健忘，是因為血液不能滋養，導致神誌不清。這些都是瘀血的征兆，若非藥性極為峻猛的方劑，不足以直搗瘀血的盤踞之處，擔當此重任，所以創立抵當湯。水蛭，是善於吸食血液的蟲類，且在水中活動便利。虻蟲，是善於吮取血液的蟲類，且在陸地活動凶猛。一併選取水陸兩種善於吸血的蟲類來攻逐瘀血，這是利用同氣相求的原理，再佐以桃仁的苦甘之性，以推陳致新，大黃的苦寒之性，以盪滌邪熱，所以命名為抵當湯。如果熱邪雖盛但尚未發狂，少腹滿但尚未堅硬，應當減小方劑的劑量，製成丸劑以緩慢治療。如果表症已經解除，少腹拘急結聚，患者如同發狂，這表明病轉屬陽明，可在調胃承氣湯中加入桃仁、桂枝等行血之藥，以微微瀉下，胃氣調和則病症可愈。這就是桃仁承氣湯相對緩和的治療方法。

梔子豉湯附:加減諸湯

（附：加減諸湯）

主治陽明病，脈象浮且緊，伴有咽燥口苦，腹部脹滿而氣喘，發熱汗出，不惡寒反而惡熱，身體沉重，煩躁不安，心中煩亂，恐懼、鬱悶不適，眼睛疼痛，鼻子乾燥，不能安臥。

藥物組成：梔子（擘開，十四枚）、香豉（用綿包裹，四合）。

將以上兩味藥，加入四升水，先煮梔子，煮至得二升半藥液；再加入香豉，煮取一升半藥液，濾去藥渣，分兩次服用。先溫服一次，若嘔吐後則停止服用後續藥物。

若出現少氣症狀：加甘草二兩。

若出現嘔吐症狀：加生薑三兩。

若攻下之後出現心煩、腹部脹滿、起臥不安：去掉香豉，加厚樸四兩、枳實四枚。

若醫生用丸藥攻下，身熱不退，心中結聚疼痛：去掉香豉，加乾薑二兩。

若出現身熱發黃症狀：去掉香豉，加甘草一兩、黃柏二兩。

【集註】柯琴說：太陽經以心腹為裡，陽明經以心腹為表。陽明經的裡證是胃家實熱，不僅發熱惡熱、眼睛疼痛、鼻子乾燥、出汗、身體沉重可稱為表證。一切虛煩虛熱，咽燥口苦、舌苔異常，腹部脹滿、煩躁不能安臥，消渴且小便不利等，凡是在胃之外的病症，都屬於陽明經的表證。仲景創製發汗方劑，是為太陽經表邪開辟出路；創製催吐方劑，是為陽明經表邪引導出路。所以太陽經表證適宜發汗而不適宜催吐，陽明經表證應當催吐而不應當發汗。太陽經表證應當發汗卻反而催吐，就會出現自汗出、不惡寒、饑餓卻不能進食、早晨吃的食物傍晚吐出、想吃冷食、不想靠近衣物等症狀，這是太陽經轉屬陽明經表證的表現，應當用梔子豉湯催吐。陽明經表證應當催吐卻不催吐，反而采用發汗、攻下、溫針等方法，以致出現心中煩亂，恐懼、鬱悶不適，煩躁、舌苔異常等症狀，然而病仍在陽明經表，仍然應當用梔子豉湯主治。梔子味苦能湧泄，性寒能勝熱，其形狀像心，又呈赤色通於心，所以主治心中上下一切病症。豆子形狀像腎，又呈黑色入腎，製成豆豉後，輕浮上行，能使心腹的濁邪向上從口中排出，一吐之後心腹得以舒暢，表裡的煩熱都可解除。之所以這樣，是因為迅速清除胃外的熱邪，不至於發展成胃家實熱，所以這個梔子豉湯是陽明經解表的經典方劑。熱邪傷氣會出現少氣症狀，加甘草以益氣。虛熱相互搏結多會嘔吐，加生薑以散邪。如果攻下之後出現心腹脹滿、起臥不安，表明熱邪已入胃，此時就不應當催吐，所以去掉香豉。糞便尚未燥硬，不宜再次攻下，所以隻用梔子來除煩，佐以枳實、厚樸來泄滿，這是兩解心腹病症的妙法，也是小承氣湯的輕劑。如果用丸藥攻下，身熱不退，可知表證未解；心中結聚疼痛，可知寒邪留於中焦。表熱裡寒，所以用梔子的苦味來除熱，加倍用乾薑的辛味來驅逐寒邪，這樣表熱自然解除，裡寒也自然消除。然而不用催吐就不能使表邪得解，所以用這個方劑來試探催吐。這又是寒熱並用，作為調和中焦、解除表證的方劑。內外熱邪熾盛，肌肉發黃，必須用苦甘之劑來調理，黃柏、甘草色黃且滋潤，輔助梔子來解除內煩和外熱。對於形色方麵的病症，藉助相應形色的藥物來調理。這些都是用梔子豉湯加減來應對陽明經表證的各種變化。梔子的特性，能夠屈曲下行，並非上湧的藥物，隻是豆豉的腐氣向上燻蒸心肺，能使人嘔吐。觀察瓜蒂散必須用豆豉汁和服，可知嘔吐是因為豆豉而非梔子。梔子乾薑湯去掉豆豉用乾薑，是取乾薑橫散之性。梔子厚樸湯，用枳實、厚樸替換豆豉，是取其向下通泄之性。似乎都不想讓病邪上越，雖然苦味也能引發湧吐，但不經過試探催吐就不會嘔吐。病人平素大便微溏的不可使用，這樣梔子的特性就很清楚了。

瓜蒂散

主治胸中痞塞堅硬、有痰飲，以及各種實邪阻滯，還有氣上衝咽喉導致呼吸不暢的病症，使用該方進行催吐治療。

藥物組成：瓜蒂（炒至黃色，一分）、赤小豆（一分）。

將以上兩味藥分彆搗細、過篩成散劑，之後混合均勻。取一錢匕藥散，用一合香豉，加七合熱水，煮成稀粥狀，濾去藥渣，取湯汁來調和藥散，趁溫時一次服下。如果不嘔吐，就稍微增加藥量服用，直到暢快地嘔吐後就停止服藥。

【註釋】胸中是清陽所居之處，各種邪氣侵入胸中，都會阻礙陽氣不能順暢宣發，從而導致胸部脹滿、痞塞堅硬，熱氣上衝，口燥口渴、心煩意亂，心中泛泛欲吐，脈象數而促，這是熱邪鬱結的表現。胸部脹滿、痞塞堅硬，氣上衝咽喉導致呼吸不暢，手足寒冷，想要嘔吐卻不能吐出，脈象遲而緊，這是寒邪鬱結的表現。凡是胸中寒熱、邪氣、痰飲相互鬱結而引發的病症，想來不是發汗、攻下之法能夠治療的，必須使用酸苦湧泄的藥物，通過催吐的方式使邪氣排出，這樣上焦得以通暢，陽氣得以恢複，痞塞堅硬的症狀可以消除，胸中就能夠調和。瓜蒂味道極苦，赤小豆味酸，二者相互配伍、相得益彰，能夠消除胸胃中的實邪，是催吐方劑中的首選。而用香豉和粥汁配合服用，是藉助穀物之氣來顧護胃氣。服藥後不嘔吐，就稍微增加藥量服用，暢快嘔吐後就立即停止，是擔心損傷胃中的元氣。這個方劑取得功效的速度，比發汗、攻下之法還快。所以汗、吐、下三法並立，現在的人不瞭解岐伯、仲景的精深含義，棄之不用，實在太可惜了！

小陷胸湯

主治心下部位痞塞，按壓時疼痛，脈象呈現浮滑的病症。

藥物組成：黃連（一兩）、半夏（半升）、栝蔞實（大個的，一個）。

將以上三味藥，加入六升水，先煮栝蔞實，煮取三升藥液，濾去藥渣，再加入其餘藥物，繼續煮取二升藥液，分三次溫服。

【集註】程知說：這種情況是熱邪結聚尚未深重，病位在心下，不像大結胸證病位那麼高，在心臟之上。按壓時疼痛，相比大結胸證手不可靠近的程度要輕。脈象浮滑，又比沉緊緩和。這是因為體內平素痰飲就較為旺盛，又挾雜熱邪向內結聚，所以脈象呈現浮滑。用半夏的辛味來消散，黃連的苦味來瀉下，栝蔞的苦味來潤燥滌痰，這些都是為了清除熱邪、消散結聚在胸中的邪氣。先煮栝蔞實，再分三次溫服，這都是用緩和的方法治療上焦病症。

程應旄說：黃連能清滌熱邪，半夏可引導痰飲，栝蔞能潤燥，三者配合用以開通結聚之氣，也命名為陷胸湯，雖然攻邪的力量不峻猛，但都是直接瀉下，胸裡的實邪也能因此而被祛除。

大陷胸湯丸

主治傷寒病發熱，本應發汗卻反而用攻下之法，致使表熱乘虛進入胸中，與不能通過出汗排出的水氣相互結聚而不能消散，使得心下至少腹部堅硬脹滿，疼痛劇烈，甚至不可觸碰。患者身體冇有明顯高熱，僅頭部出汗，或者出現潮熱、口渴煩躁，脈象沉緊。此外，如水腫、腸澼初起，身形與正氣都充實的患者，也可使用該方。

藥物組成：大黃（六兩）、芒硝、苦葶藶子、杏仁（去皮，各半升）、甘遂（研成末，一錢）。

將以上五味藥，先用水煮大黃、杏仁、葶藶子，煮好後濾去藥渣，加入芒硝，煮一兩沸，再加入甘遂末，溫服。服藥後若暢快瀉下，就停止服用後續藥物。如果病症不太嚴重，可加白蜜二合，製成如彈子大小的藥丸，取一丸用水煮後服用，過一夜後纔會瀉下，若未瀉下則再服一丸。

【集註】柯琴說：胸中是宗氣產生的地方，所以稱為氣海。氣屬陽，所以屬於太陽經的部位。氣是水的主宰，氣清則水精能夠四處佈散，氣熱則水液混濁而壅滯結聚。水液結聚在胸中，津液就不能向下滋潤腸胃，所以大便必然乾燥；不能向下輸送到膀胱，所以水道不通暢。大黃、芒硝善於滌盪腸胃的熱邪與積滯，這裡病症在胸中卻用它們作為君藥，是因為熱邪在體內熾盛，應當用苦寒之藥治療，並且用它們來滋潤陽明的燥結，這是“實則瀉子”的方法，同時補膀胱的虛寒，也是利用其所畏懼的藥物來製約。使用甘遂的苦辛之性，是為了直接攻逐水液的結聚。然而水液結聚是因為氣機結滯，必須佐以杏仁的苦溫之性，來開通水中的氣機，氣機通暢則水液自然通利。水液結聚又因為氣分有熱，必須佐以葶藶子的大寒之性，來清除氣分的熱邪，源頭清澈則水流自然潔淨。如果胸中水液結聚尚未累及中焦，應當減小方劑的劑量，再用白蜜的甘甜來緩和藥性，使藥力留戀於胸中，過一夜後才瀉下，這樣隻解除胸心的結滯，又能保護腸胃不受損傷，這又是把芳香之劑作為調和之劑。這個方劑是利水攻下積滯的方劑，所以治療水腫、痢疾初起療效顯著，但是必須觀察患者身體壯實，纔可以一戰成功。如果平素體質虛弱或者患病時間久不能承受攻伐的患者，應當牢記避免犯虛虛之戒。