【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－4

桂枝湯去芍藥加茯苓白朮湯

主治服用桂枝湯後，或者用攻下之法後，仍然出現頭項部拘緊疼痛，發熱如火燒的感覺，無汗，胃脘部滿悶且輕微疼痛，小便不利等症狀，宜用桂枝去芍藥加茯苓白朮湯治療。

桂枝去芍藥加茯苓白朮湯方

在桂枝湯的藥方中，去掉芍藥，加入茯苓、白朮各三兩，其餘的煎服方法依照桂枝湯的煎服方法。小便通利，病症就會痊癒。

【註釋】服用桂枝湯，已經用了發汗之法，或者用攻下之法，現在仍然有頭項拘緊疼痛、發熱如火燒的感覺且無汗的表證；胃脘部滿悶、輕微疼痛、小便不利的水飲停聚裡症。無汗且表證未解，胃脘部有水氣，本應當用小青龍湯發汗。如今無汗表證未解，有水氣，胃脘部滿悶、輕微疼痛，小便不利，卻不用小青龍湯，是因為已經經過發汗、攻下，表裡正氣都已虛弱。所以仍然用桂枝湯來解除表證，去掉芍藥的酸收之性，避免其加重無汗和胃脘部滿悶的症狀；加入茯苓的燥濕滲利之性，因為水飲停聚導致小便不利。其餘依照桂枝湯的煎服方法，是說依照桂枝湯的方法來發汗。小便通利病症就會痊癒，是說水飲之病通過水道排出就會痊癒。這個方劑就是桂苓甘術湯加上生薑、大棗。其主要用意在於解肌發表，利水是其次，所以用生薑、大棗輔佐桂枝，以通暢津液而發汗。桂苓甘術湯不用生薑、大棗而增加茯苓用量，其主要用意在於利水，扶助陽氣是其次，所以加倍使用茯苓，以桂枝為君藥，在利水中扶助陽氣。所以方後冇有說依照桂枝湯的服用方法。

十棗湯

主治太陽中風表證已解，出現持續微微汗出但不惡寒，體內有水氣，表現為小便不利、嘔逆、氣短，從胃脘部到脅肋部痞滿堅硬且疼痛。這是治療水飲病的峻急方劑。

藥物組成：大棗（擘開，十枚）、甘遂、大戟、芫花（炒，各等分）。

將甘遂、大戟、芫花這三味藥分彆搗成散劑。用一升半水，先煮肥大的大棗十枚，煮取八合藥液，去掉棗渣，加入藥末，強壯的人服用一錢匕，虛弱的人服用半錢匕，清晨溫服。如果服藥後瀉下量少，病症冇有解除，第二天再次服藥，增加半錢匕。服藥後得到暢快的瀉下後，用稀粥調養身體。

【集註】柯琴說：仲景治療水飲病的方劑，各不相同，這是其中最為峻猛的。大凡水氣致病，或出現氣喘，或咳嗽，或心悸，或噎塞，或嘔吐，或泄瀉，病症侷限在某一處。而這裡是水邪留結在體內，導致心腹脅下痞滿堅硬且疼痛，三焦氣機升降受阻難以暢通。此時表邪已經解除，不再適宜用發汗解表的方法；體內水飲實在強盛，又不是淡滲利水的藥物所能勝任的。若不選用驅逐水邪最為峻猛的藥物來攻逐，那麼中氣難以支撐，隻能束手待斃。甘遂、芫花、大戟這三味藥，都味辛苦性寒，而且毒性極強，同時使用，它們的氣味相互配合、相互輔助，因此能夠合圍水邪的盤踞之處，開通水道而使水邪大量瀉下，一舉平定水飲之患。然而邪氣所聚集的地方，正氣必然虛弱；用有毒藥物攻邪，必定會損傷脾胃，如果讓藥性平和甘緩的藥物作為主藥，那麼邪氣雖然能去除，但人的生命也會隨之受到威脅。但這幾味藥毒性極大，人蔘、白朮無法作為主藥來製約它們，甘草又與甘遂相反，所以選用十枚肥大的大棗作為主藥，一是為了顧護脾胃，二是為了緩和藥物的峻猛毒性。服藥後暢快瀉下後，用稀粥調養身體，一是使水穀之氣充實體內，二是使邪氣不再發作。這就是仲景運用有毒藥物治療疾病的方法，既完美又妥善。不明醫理的人被“甘味會導致中滿”的說法迷惑，而不敢使用，哪裡懂得相互製約的道理呢？

大乘氣湯

主治多種病症：陽明病，出現潮熱，手足不斷出汗，譫語且汗出較多，胃中燥熱而獨自言語，如同見到鬼的狀態，氣喘、頭目昏蒙不能安臥，腹部脹滿疼痛，脈象滑實；還包括目中視物不清，眼珠轉動不靈活；以及少陰病，剛開始得病，就出現口燥咽乾；又有自行下利，瀉出的是色純青的清水，胃脘部疼痛，口燥舌乾；若病至六七天，出現腹脹且不大便的情況，也可用該方。

藥物組成：大黃（用酒洗，四兩）、厚樸（半斤）、枳實（炙製，五枚）、芒硝（三合）。

將以上四味藥，加入一鬥水，先煮厚樸、枳實這兩味藥，煮取五升藥液，再加入大黃，煮至藥液為二升，濾去藥渣；接著加入芒硝，再上火稍微煮一二沸，分兩次溫服。服藥後得以下泄，就停止服用後續藥物。

小乘氣湯

藥物組成：大黃（四兩）、厚樸（炙製，去掉外皮，二兩）、枳實（三枚）。

將以上三味藥，加入四升水，煮取一升二合藥液，濾去藥渣，分三次溫服。初次服藥後應當會大便，如果冇有，就再次服用，以瀉下為度。服藥後大便通暢就停止服用。

【集註】柯琴說：各種病症大多因氣而起，體內穢物不能排出，是由於氣機不暢。所以攻下積滯的方劑，必定要用調理氣分的藥物，因此以“承氣”命名方劑。方劑分為大承氣湯和小承氣湯，有兩個含義：厚樸用量比大黃多一倍，是以調理氣分的藥物為君藥，所以名為大承氣湯；大黃用量比厚樸多，是以調理氣分的藥物為臣藥，所以名為小承氣湯。藥物味多則藥性猛烈，製成大劑量服用，目的是使患者能夠大量瀉下，所以稱為“大”；藥物味少則藥性緩和，製成小劑量服用，目的是微微調和胃氣，所以稱為“小”。而且煎藥方法也有精妙含義，大承氣湯用一鬥水，先煮枳實、厚樸，煮取五升藥液，濾去藥渣，再加入大黃，繼續煮取二升，最後加入芒硝，這是為什麼呢？因為生用的藥物氣銳而作用先發揮，熟用的藥物氣純而作用和緩，仲景希望芒硝先化解燥屎，大黃隨後通導腸道，之後枳實、厚樸消除痞滿症狀。而小承氣湯將三味藥一同煎煮，不分先後順序，同樣是大黃，但煎藥方法不同，由此可見仲景微微調和胃氣的用意。

喻昌說：《金匱要略》中治療痙病，若出現胸部脹滿、牙關緊閉、身體向後反張不能著床，腳痙攣拘急、牙齒咬得很緊的症狀，可以使用大承氣湯，這是在生死邊緣挽救生命的方法。《靈樞》說熱盛而發痙的會死亡，症狀表現為身體強直如折、抽搐、牙齒咬緊。這裡所說的身體向後反張不能著床，就是“腰折”的另一種表述。腳痙攣拘急，就是“抽搐”的另一種表述。而且牙齒咬緊加上胸部脹滿、牙關緊閉，表明上、中、下三焦熱邪充斥，很快就會死亡。在傷寒病症中，腹部脹滿可以攻下，胸部脹滿則不可以攻下，然而使用這個方劑時，要知道所說的胸部脹滿，是指邪氣還在表，所以不可攻下。而這裡的病症是熱邪入裡極深極重，不可相提並論，況且陽熱極盛，陰血馬上就會消亡，即使稍微攻下，還不足以剋製陽熱、挽救陰液。所以用這個方劑來承接那一線陰氣，使陰氣不被陽熱完全劫奪，從而得以存活的人很多。“可與”二字很靈活，臨床要斟酌使用，原本就不是固定不變的方法。既有攻下會重傷陰氣的嚴重告誡，又有攻下可急救陰氣的靈活方法，學醫之人想要深入鑽研，關鍵就在這裡。

調胃乘氣湯

主治表證已解且有汗，裡熱卻未消除，胃氣因之不和，疾病未能痊癒的病症。

藥物組成：大黃（用酒洗，四兩）、甘草（炙製，二兩）、芒硝（半斤）。

將以上三味藥，加入三升水，先煮大黃、甘草這兩味藥，煮取一升藥液，濾去藥渣，再加入芒硝，稍微煮至沸騰，少量地溫熱服用。

【註釋】三個承氣湯之所以如此命名，稱“大承氣湯”，是製成較大劑量服用，想要快速攻下病邪；稱“小承氣湯”，是製成較小劑量服用，想要緩慢攻下病邪。而稱“調胃承氣湯”，則具有調和、承接、順護胃氣的含義，並非像大承氣湯和小承氣湯那樣專門用於攻下。經典中說：熱邪在體內熾盛，治療要用鹹寒之藥；火邪在體內熾盛，治療要用苦寒之藥。以大黃的苦寒為君藥，以芒硝的鹹寒為臣藥，兩味藥並用，攻下熱邪、瀉火的藥力就具備了。再佐以甘草的緩和之性，在大黃與芒硝之間進行調和，並且少量地溫熱服用，使藥力不至於峻猛，這樣就不會快速瀉下，從而起到調和胃氣的作用。

更衣丸

主治津液不足，腸胃乾燥，進而導致大便不通的病症。

藥物組成：硃砂（研如飛麵，五錢）、蘆薈（研成細末，生用，七錢）。

製作時滴入少許好酒，調和製成藥丸。每次服用一錢二分，用好酒送服。

【集註】柯琴說：胃是後天之本，胃氣不足固然會生病，胃氣太過也會生病。然而胃氣太過又有陽盛陰虛的區彆。太陽、陽明兩陽合明，導致胃家實熱，仲景因此創製三承氣湯來攻下實熱；三陽經燥結致使津液耗亡，前代賢醫又創製更衣丸來潤燥通便。古人進入廁所必定更換衣服，所以用“更衣”為該方命名。硃砂以汞為主體，性寒且沉重，能重墜下達；蘆薈以汁液為本質，味苦且膏潤，能向下滋潤。二者兼具大寒大苦的性味，能夠潤燥通便，使燥結之邪從上疏導至下，從而打開胃的通道。將它們合製成丸劑，二者相互配合，效果極為顯著，功效十分迅速，實在是令人難以想象。

麻仁丸

（又名脾約丸）

主治腸胃燥熱，出現大便秘結，同時小便頻數的病症。

藥物組成：麻子（二升）、芍藥（半斤）、枳實（半斤）、大黃（去掉外皮，一斤）、厚樸（去掉外皮，一斤）、杏仁（去掉外皮後煎熬，碾碎成脂，一升）。

將以上六味藥研成粉末，用煉蜜製成如梧桐子大小的藥丸。每次用溫水送服十丸，一日服三次；可逐漸增加藥量，以大便通暢為度。

【集註】成無己說：“約”，有約束、約結的意思。經典中說：水飲進入胃中，水穀精微之氣遊溢位來，向上輸送至脾，脾氣將水穀精微散佈，向上歸於肺，肺氣通調水道，向下輸送至膀胱，於是水精得以四處佈散，五經得以通行。如今胃熱強盛而脾陰虛弱，約束了津液，使其不能四處佈散，隻能輸送至膀胱，所以小便頻數而大便乾結，因此稱為脾約。麻仁味甘性平且滋潤，杏仁味甘性溫也滋潤。經典說：脾喜歡緩和，若脾氣急，應趕緊食用甘味藥來緩和它。《本草》說：潤劑可以去除燥邪。所以以麻仁為君藥，杏仁為臣藥。枳實能破除結滯，厚樸可瀉除脹滿，所以作為佐藥。芍藥能調和中焦，大黃可通導下行，所以作為使藥。

朱震亨說：既然說是脾約，這是因為血液乾枯、火邪燔灼、津液枯竭，按理應當滋陰降火，這樣津液自然會生成，又怎麼會有便秘呢？這個方劑隻有在熱邪嚴重且體質壯實的人身上纔可使用，如果熱邪輕微且體質虛弱的人使用，反而會導致更加乾燥枯竭的痛苦。