【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－3

小建中湯

主治傷寒表證尚未解除，或者有心悸且煩躁，或者腹中拘急疼痛，脈象呈現浮取澀、沉取弦的病症。

藥物組成：桂枝（三兩）、芍藥（六兩）、生薑（三兩，切片）、甘草（二兩）、膠飴（一斤）、大棗（十二枚，擘開）。

將以上六味藥，加入七升水，煮取三升藥液，濾去藥渣，加入膠飴，再上火加熱使其溶解，每日分三次服用。嘔吐之人不可使用建中湯，因為藥味甜的緣故。

【註釋】這個方劑，就是在桂枝湯的基礎上加倍芍藥用量，並加入膠飴。名為小建中湯，意思是輕微地建立中焦之氣，因為中焦雖然已經虛弱，但表證還未調和，不敢用大補之法。所以用桂枝湯來調和營衛。加倍使用芍藥，加入膠飴，來調理、建立中焦，而不采用喝稀粥、溫服以取汗的方法，這是因為其主要用意在於中焦虛弱，而不在於傷寒表證。中焦虛弱得以建立，營衛自然調和，津液能夠生成，汗出後病症就可解除，煩躁、心悸也可消除。患傷寒，浮取脈象澀，表明營衛不足；沉取脈象弦，表明肝木乘脾土。營衛不足則表虛，肝木乘脾土則裡急，表虛裡急，所以也用這個方劑主治。嘔吐之人不可使用，是說凡是患有嘔吐病症的人都不可使用，以免甜味助長嘔吐。

炙甘草湯

主治傷寒病出現脈象結代、心中悸動不安的症狀。還可治療肺痿病，症見咳嗽吐痰較多，心中感覺溫溫液液（指心中泛泛欲吐，自覺黏稠不適）。

藥物組成：甘草（四兩，炙製）、生薑（三兩，切片）、桂枝（三兩）、麥門冬（半升）、麻子仁（半升）、大棗（十二枚，擘開）、人蔘（一兩）、阿膠（二兩）、生地黃（一斤）。

將以上九味藥，用清酒七升、水八升，先煮其中八味藥，煮取三升藥液，濾去藥渣，加入阿膠，烊化至完全溶解，每次服用一升，一日服三次。

【集註】柯琴說：仲景對於脈象弱且偏於陰虛的情況，會用芍藥來滋養陰液；對於陽虛的情況，會用桂枝來通調陽氣，病情嚴重時會加用人蔘來恢複脈象，以往未曾使用過地黃、麥冬。難道是因為傷寒的治法重在扶助陽氣嗎？還是因為陰液冇有快速滋補的方法呢？在此，因為心氣虛而脈象結代，用生地黃作為君藥，麥冬作為臣藥，大力滋補真陰，為後世學者開辟了滋陰的思路。地黃、麥冬，味道雖甘甜但藥性寒涼，並非生髮陳腐、莠草之物，必須藉助人蔘、桂枝來通調陽氣以複脈，生薑、大棗來調和衛氣與營氣，阿膠補血，酸棗仁安神，甘草藥性和緩，可使藥力不致迅速下行，清酒藥性猛烈，能快速向上運行，如此內外調和，悸動可安寧，脈象可恢複。用清酒七升、水八升，最後隻煮取三升，是因為長時間煎煮藥性就不會峻猛，這是給體虛之人用酒的方法。並且可知地黃、麥冬與酒配伍效果最佳。此證應當用酸棗仁，治療肺痿病用麻子仁是可以的。如果冇有真正的阿膠，可用龜板膠代替。

桂枝人蔘、葛根黃芩黃連二湯和論

若太陽病表症尚未解除，卻多次使用攻下之法，於是出現協熱下利，泄瀉不止，表裡之症都未解除，脈象微弱，胃脘部痞塞堅硬，此時宜用桂枝人蔘湯治療。若本是桂枝湯證，醫生反而用攻下之法，導致泄瀉不止，脈象急促，氣喘且汗出，宜用葛根黃芩黃連湯治療。

桂枝人蔘湯

藥物組成：桂枝（四兩）、甘草（四兩）、人蔘（三兩）、白朮（三兩）、乾薑（三兩）。

煎法：用九升水，先煮人蔘、白朮、乾薑、甘草這四味藥，煮取五升藥液，再加入桂枝，繼續煮至藥液為三升，白天服藥兩次，夜晚服藥一次。

葛根黃芩黃連湯

藥物組成：葛根（半斤）、黃連（三兩）、黃芩（三兩）、甘草（二兩，炙製）。

煎法：用八升水，先煮葛根，煮至水減少二升，再加入其他藥物，繼續煮取二升藥液，分兩次溫服。

【集註】柯琴說：體表發熱冇有消除，表明表證未解，泄瀉不止，表明裡證未解，兩種病症的病因相同。一種是脈象微弱且胃脘部痞塞堅硬，這是脈象顯示正氣不足而病症表現為邪氣有餘；另一種是脈象急促且氣喘，反而自汗出，這是脈象顯示正氣有餘而病症表現為正氣不足，對於表裡虛實的判斷，應當依據脈象來辨彆病症。微弱的脈象出現在多次攻下之後，那麼胃脘部痞塞堅硬屬於虛證。所以使用理中湯中辛甘溫補之藥，來止瀉並消除胃脘部痞塞堅硬的症狀，又加入桂枝來解除表證。先煮四味藥，後加入桂枝，這樣調和中焦的藥力充足，而解肌發表的藥力銳利，這是在表裡雙解之中蘊含著權宜之法。原本桂枝湯證的脈象本應和緩，誤下之後脈象反而急促，可知陽氣較重，邪氣束縛在體表，陽氣在內擾動，所以氣喘且汗出，泄瀉不止，這是急劇的泄瀉下注急迫，屬於熱證。所以以氣清質輕的葛根為君藥，來解肌發表並止瀉；以苦寒清肅的黃芩、黃連為佐藥，來止汗並平喘；又加入甘草來調和中焦。先煮葛根，後加入其他藥物，這樣解肌發表的藥力和緩，而清泄中焦的藥力銳利，這又與補中和逐邪的方法不同了。又說：上一條所述的脈象和症狀表明陽虛，雖然體表有熱邪，但裡證屬於虛寒；下一條所述的脈象和症狀表明陽盛，雖然泄瀉不止，但表裡都屬於實證。同樣是協熱下利，同樣是表裡不解，但寒熱虛實不同，攻補的方法也不同。前方是理中湯加桂枝，並且把桂枝列在人蔘之上；後方是瀉心湯加葛根，並且把葛根列在黃芩、黃連之前。不命名為理中湯、瀉心湯，都是因為表證未解的緣故。補中和裡之劑也能解除表證，清熱和裡之劑也能發散表邪，補中和裡之劑也能消散痞塞，清熱和裡之劑也能止瀉。仲景創製的表裡雙解方劑，神奇精妙到如此程度。

白虎湯

主治陽明證，表現為出汗，口渴想要飲水，脈象洪大浮滑，不惡寒反而惡熱。

藥物組成：石膏（一斤，打碎，用棉包裹）、知母（六兩）、甘草（二兩）、粳米（六合）。

將以上四味藥，加入一鬥水，煮至米熟，藥湯即成，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

【集註】柯琴說：陽明經的邪氣從陽化熱，所以不惡寒而惡熱；熱邪蒸騰向外發泄，所以熱汗自然流出；熱邪消爍胃中津液，所以口渴想要飲水；邪氣強盛且屬實，所以脈象滑，然而病邪仍在經脈，所以脈象兼浮。因為陽明經屬胃，在外主肌肉，此時雖有大熱但還未形成腑實，終究不是苦寒之藥所能治療的。石膏味辛性寒，辛味能解除肌表之熱，寒性可剋製胃火，其寒性沉降，辛味能向外走散，兼具內外雙解的功效，所以作為君藥。知母味苦性潤，苦味可瀉火，潤效能滋燥，所以作為臣藥。使用甘草、粳米調和中焦脾胃，並且能在土中瀉火，五行中土生甘味，寒藥得甘味則寒性緩和，苦藥得甘味則苦味平和，使石膏、知母沉降的特性，都能因甘味而留連於中焦。以此二味為佐藥，可使大寒之品冇有損傷脾胃的顧慮。煮成的藥湯進入胃中，輸送到脾臟，上歸於肺，水精得以佈散於全身，嚴重的煩躁、口渴症狀就可以消除了。白虎是西方金神，以此命名方劑，如同秋金得令，炎暑之熱自然消解。若再加入人蔘，能補中益氣而生津液，與人蔘、甘草、粳米的補益作用協同，製約石膏、知母的寒涼之性，既能瀉火又不損傷脾胃，這纔是萬全之策。

白虎加人蔘湯

主治太陽中熱之症，症狀為出汗、惡寒、身體發熱且口渴，此即中暑之症。

藥物組成：石膏（一斤）、知母（六兩）、甘草（二兩）、粳米（六合）、人蔘（三兩）。

將以上五味藥，依照前麵所述的煮法和服用方法進行煎服。

【集註】趙良說：出汗、惡寒、身體發熱但不口渴的，是中風之證。出汗、惡寒、身體發熱且口渴的，是中暑之症。這兩種病症的表現相似，唯獨以口渴與否來辨彆。然而，傷寒、中風，也都有背部微微惡寒，以及時時惡風且口渴的情況，同樣用白虎人蔘湯來治療。這是因為火邪消爍肺金，而肺主氣；肺臟受傷則衛氣虛弱，衛氣虛弱則肌表不固，由此出現出汗、身體發熱、惡寒的症狀。《內經》說：心將熱轉移至肺，會引發膈消。膈消就會口渴，這些都是相火損傷肺臟所導致的，由此可知關鍵在於救治肺臟。石膏能夠治療三焦火熱，其功效側重於清肺，能退去肺中的火邪，所以用作君藥。知母也是在肺中清瀉心火，滋養腎水之源，人蔘能生津並補益受傷的肺氣，二者作為臣藥。粳米、甘草補脾以資助肺金，作為佐藥。

豬苓湯

主治陽明病，脈象浮、發熱、口渴想要飲水；以及少陰病，腹瀉六七天，伴有咳嗽、嘔吐、口渴，心煩且不能入眠的病症。

藥物組成：豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉（各一兩）。

將以上五味藥，加入四升水，先煮豬苓、茯苓、滑石、澤瀉這四味藥，煮取二升藥液，濾去藥渣；再放入阿膠，烊化溶解後，每次溫服七合，一日服三次。

【集註】趙羽皇說：仲景創製豬苓湯一方，用來清利陽明、少陰二經的水熱之邪。然而其主要目的全在於滋養陰液，並非單純利水。因為傷寒表虛症最忌諱陽氣亡失，而裡熱症又擔憂陰液損耗。所謂亡陰，指的是損耗腎中的陰液與胃中的津液。所以陰虛的人，不但不能輕易使用攻下之法通大便，即便通利小便也需謹慎。因為陰虛之人過度滲利，反而會導致津液耗竭。方中阿膠質地黏稠，能滋養陰液、潤燥；滑石性質滑利，可清除熱邪、通利小便，再佐以豬苓、茯苓滲濕瀉下，既能疏泄濁熱而不使邪氣瘀滯壅塞，又能潤澤真陰而不會導致其過於枯燥，是利水而不損傷陰液的良方。所以太陽經利水用五苓散，是因為太陽經主管寒水，所以加桂枝來溫通，這是通過溫暖腎臟來促進水液運行。陽明經和少陰經使用豬苓湯，是因為這兩條經脈都與津液相關，特意用阿膠、滑石來滋潤，這是通過滋養無形的陰液來推動有形水液的運行。雖然都是利水之法，但用藥的寒溫特性截然不同，隻有明達醫理的人才能知曉其中奧秘。

五苓散

（附：茵陳五苓散）

主治脈象浮、小便不利、內熱輕微且消渴的病症。還可治療發汗後，脈象浮數、煩躁口渴的情況。以及中風後發熱，六七天不緩解且煩躁，存在表裡症狀，口渴想要飲水，但飲水後就嘔吐的病症。

藥物組成：茯苓（十八銖）、豬苓（十八銖）、白朮（十八銖）、澤瀉（一兩）、桂（半兩）。

將以上五味藥研為散劑，用米湯送服一方寸匕，一日服三次，多喝溫水，出汗後病症可痊癒。

【註釋】這個方劑，是治療太陽經邪熱傳入膀胱腑，水氣不能正常運化的方劑，針對膀胱及其表裡相關病症。一是治療水逆症，即飲水後嘔吐；一是治療消渴症，飲水後消渴症狀緩解。膀胱是貯藏津液的腑，通過氣化功能才能排出尿液。邪熱侵入膀胱，如果水濕過盛，就會導致水濕壅滯不能氣化，水液蓄積於上焦，膀胱的氣化功能失常，從而引起小便不利。如果熱邪過盛，水液就會被熱邪消耗，水液在上焦被消灼，膀胱的津液枯竭，也會導致小便不利。飲水後嘔吐，是水濕盛於熱邪；飲水後消渴症狀緩解，是熱邪盛於水濕。這兩種病症都有小便不利的表現，所以都可以用該方主治。然而，小便通暢的人不可使用，以免過度損耗津液。由此可知，五苓散並非專門治療水熱的方劑，而是治療水熱導致小便不利的主方。以澤瀉為君藥，其味鹹性寒，鹹能入腎與膀胱水腑，寒可剋製熱邪。佐以茯苓、豬苓淡滲利水，通調水道，使水液下輸膀胱，同時瀉除水熱。用白朮燥濕，健脾助土，如同構築堤防來製約水濕。用桂辛溫，宣通陽氣，蒸騰氣化三焦以推動水液運行。澤瀉與茯苓、豬苓配伍，利水功效加倍，小便通利則水濕不會蓄積。白朮得桂相助，可使陽氣上升，通陽效果迅速，陽氣升騰則津液得以運化，口渴自然停止。如果發熱且表證未解，將桂換成桂枝，服藥後多喝溫水，使出汗後病症痊癒。這表明該方不僅治療水停導致的小便不利之裡證，還能解除水停導致的發熱之表證。加入人蔘，名為春澤湯，其主要用意在於助氣化以滋生津液。加入茵陳，名為茵陳五苓散，治療濕熱黃疸，表裡不堅實，小便不利的病症，效果顯著。