【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－2

越婢湯

主治風水之症，症見厭惡吹風，全身都出現腫脹，脈象浮，口不渴，持續自汗出，冇有高熱。還可治療裡水之症，表現為全身及麵目發黃、腫脹，脈象沉，小便不利，因而導致水腫病。假如小便自然通利，這是津液耗損，所以會出現口渴的症狀，此時也宜用越婢加術湯。

藥物組成：麻黃（六兩）、石膏（半斤）、生薑（三兩，切片）、大棗（十五枚，擘開）、甘草（一兩）。

若厭惡吹風症狀明顯，加一枚炮附子。

將以上五味藥，加入六升水，先煮麻黃，撇去浮沫，再加入其他藥物，煮取三升藥液，分三次服用。

【集註】喻昌說：越婢湯，是在不明顯發汗之中微微發表的方劑，大體上是取其通調營衛的作用。麻黃、石膏這兩味藥，一為甘熱，一為甘寒，合用之後，脾臟偏於陰寒就用甘熱之藥來調和，胃腑偏於陽熱就用甘寒之藥來調和。乃至風熱這種陽邪，水寒這種陰邪，凡是與中土不協調的，都能夠使用越婢湯，這是為什麼呢？因為中土不協調，水穀就不能化生其精微強悍之氣來充實營衛。營衛虛弱，那麼無論寒邪還是熱邪，都能夠壅塞在營衛運行的通道，從而導致表裡不通暢。所以在表的風水之證要用它，在裡的水腫伴有口渴且小便自然通利的情況，也一定要用它，無非是希望它不要損害中土。不損害中土，自然就能夠在疾病剛剛萌發時消除隱患。

趙良說：五臟各自有其陰陽屬性，唯獨脾胃居於中間而與陰陽兩方麵都相關聯。所以土氣不隻是形成四季之氣，土氣也是順應東南西北四方之後才得以形成，並非僅僅由火所生。於是四方有水寒這種陰邪，就會應於脾臟；風熱這種陽邪，就會應於胃腑，飲食五味的寒熱，凡是進入脾胃的也是如此。一旦有所乾擾，就會導致脾氣不調和，胃氣不清淨，水穀也就不能化生精微物質來運行營衛，充實陰陽。甘味，是土的本味，所以脾氣不調和時，用甘熱之藥來調和；胃氣不清淨時，用甘寒之藥來清理。麻黃味甘性熱，走行於手足太陰經，連及皮膚，在三陰經中運行氣機，以祛除陰寒之邪；石膏味甘性寒，走行於手足陽明經，到達肌肉，在三陽經中運行氣機，以祛除風熱之邪。既利用它們的甘味進入中土，利用寒、熱之性來調和陰陽，利用其善於走行的特性來發散脾氣，再用甘草調和中焦、緩和急迫。麻黃與石膏兩藥相互協同而發揮功效。大棗味甘，能補脾中的血液；生薑味辛，可增益胃中的氣。厭惡吹風是因為陽虛，所以加附子來補陽。對於風水之證，則加白朮，以發散皮膚間的風水之氣，生髮水穀精微來宣通營衛，白朮與麻黃、石膏相互為用，引導藥物進入中土。越婢湯這個名稱，不也很恰當嗎？

【按語】喻昌的論述明晰透徹，趙良的說法，能夠詳細剖析其中的道理，啟發後學，所以將二者都記錄下來。

麻黃杏仁甘草石膏湯

主治溫熱之邪在體內發作，導致表裡都出現熱象，症狀表現為頭痛、身體疼痛，不惡寒反而惡熱，無汗且氣喘，極度煩躁、口渴，脈象無論寸關尺（陰陽）都呈浮象，使用本方可以發汗並清瀉火熱。若脈象浮弱、沉緊、沉細，且有惡寒、自汗出而口不渴的症狀，則禁止使用。

藥物組成：麻黃（四兩，去除蘆節）、杏仁（五十枚，去皮尖）、甘草（二兩，炙製）、石膏（半斤，打碎，用棉包裹）。

將以上四味藥，加入七升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，煮取二升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升。

【集註】柯琴說：石膏是清瀉火熱的重要藥物，青龍湯、白虎湯都依靠它來發揮功效，然而使用不當，反而會招來災禍。所以在青龍湯中，因為患者無汗且煩躁，藉助生薑、桂枝來宣發衛分的陽氣；在白虎湯中，由於患者有汗且煩渴，需要粳米來儲存胃中的津液。而在本方中，隻有熱象冇有寒象，所以不用生薑、桂枝；氣喘的原因不在胃而在肺，所以不需要粳米。其用意重在儲存陰液，不必擔憂會導致陽氣外亡，因此在麻黃湯的基礎上去掉桂枝的監製作用，取用麻黃的專一開泄之性、杏仁的降氣之功、甘草的調和之力，加倍使用大寒的石膏，以清除內外的實熱，這樣就能使周身微微汗出，內外的煩熱與氣喘症狀也都能消除。

麻黃附子細辛湯

主治少陰病，剛開始得病時，反而出現發熱，脈象沉，得病二三日還冇有裡證的情況。

藥物組成：麻黃（一兩）、附子（一枚，炮製）、細辛（二兩）。

如果發熱輕微，就用甘草替換細辛，輕微發汗。

將以上三味藥，加入一鬥水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去浮沫，再加入其他藥物，煮取三升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

【集註】柯琴說：少陰經主裡，正常情況下不應有表證；病發於陰經，應該有表寒症狀。如今少陰經剛開始受到寒邪侵襲，卻反而發熱，這表明既有少陰經的裡證，又兼有太陽經的表證。太陽經表證，脈象應該不沉，現在脈象沉，說明有太陽經的症狀，卻出現了少陰經的脈象。所以身體雖然發熱，但脈象卻是沉的。因此，太陽病脈象反而沉時，就要用四逆湯來急救其裡；而這裡少陰病表反而發熱，便在解表方劑中加入附子，以預先鞏固其裡。發熱無汗，太陽經表邪不得不解，脈沉表明病在裡，少陰經的樞機又不得不固護。倘若隻用麻黃開泄腠理，細辛發散浮熱，而冇有附子來固護元陽，那麼少陰經的津液就會外泄，太陽經的微弱陽氣就會外亡，離生機就越來越遠了。隻有附子與麻黃並用，寒邪雖然得以消散，而陽氣不會亡失；這種裡病涉及表，脈象沉而應當發汗的情況，與病在表脈象浮而發汗的情況截然不同。如果表熱輕微，那麼受寒也較輕，所以用甘草替換細辛，輕微發汗，用甘味藥緩和藥力，與用辛味藥發散藥力，又稍有區彆了。

桂枝加附子湯

患太陽病，發汗後，導致汗漏持續不止，患者惡風，小便困難，四肢輕微拘急，難以屈伸，可用該方治療。

方劑組成:在桂枝湯的基礎上加附子一枚（炮製，去掉外皮，劈成八片）。

煎煮和服用方法與桂枝湯相同，不需要喝稀粥。

【集註】柯琴說：發汗太過，陽氣失去製約而汗出不止。大量出汗導致陽氣損耗，體表毛孔不能閉合，風邪趁機侵入，所以又惡風；津液向外流失，無法滋潤下焦，所以小便困難。四肢是諸陽之本；陽氣能柔和地滋養筋脈，若開合失司，風寒之邪乘虛而入，就會導致筋脈拘急，從而屈伸不利。這個方劑在桂枝湯中加入附子，可大力補充表陽；表陽固密，汗漏就會自行停止，惡風症狀也會自然消失。汗止後津液恢複，小便就會通暢，四肢也會恢複柔和。汗漏不止與大汗出情況類似，但變化形成的病症卻不同。服用桂枝湯或麻黃湯後，若大汗出且極度煩渴，這是陽邪陷入裡，急需救陰，所以用白虎加人蔘湯。服用桂枝湯或麻黃湯後，大汗出且汗漏不止，這是陽氣亡失於外，急需救陽，所以用桂枝加附子湯。要知道使用發汗方劑時，用桂枝不當，陽邪陷入裡的情況較為多見；用麻黃不當，陽氣亡失於外的情況較為多見。因為桂枝湯中有芍藥而無麻黃，所以即使大汗出，體表毛孔還能自行閉合，一般不至於使陽氣亡失於外。

芍藥甘草附子湯

發汗後病症解除，卻反而出現惡寒的情況，這是因為體虛的緣故，宜用這個方劑治療。

藥物組成：芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙製）、附子（一枚，炮製，去掉外皮，劈成八片）。

將以上三味藥，加入五升水，煮取一升五合藥液，濾去藥渣，分多次溫服。

【集註】柯琴說：發汗後病症解除，卻反而惡寒，而且比未發汗時更為嚴重，由此可知陽氣虛弱。太陽經與少陰經互為表裡，太陽經患病，根源往往是少陰經虛弱，不能藏納精氣，從而無法為陽氣鎮守於內。如今惡寒反而出現在發汗病解之後，說明寒邪已經隨著汗出而解除，此時是太陽經陽氣虛弱，不能衛護肌表，無法為陰氣行使在外的功能，陽氣亡失的征兆已在此顯現。若此時仍用桂枝湯解表，不但不能扶助陽氣，反而會導致陽氣進一步亡失。所以用芍藥收斂少陰經的精氣，甘草緩和陰邪向上逆行，附子補充腎中陽氣，隻要使腎中的元陽歸位，那麼肌表因虛陽不足導致的惡寒症狀自然就會解除。

桂枝甘草湯

主治因發汗過多，患者雙手交叉按壓在心前區，自覺心下悸動，且希望有人按壓的病症。

藥物組成：桂枝（四兩）、甘草（二兩，炙製）。

將以上兩味藥，加入三升水，煮取一升藥液，一次性服下。

【集註】柯琴說：發汗過多，會使心液虧虛，中氣虛弱，所以出現心悸。患者雙手交叉按壓在心前區，表明通過外部的按壓能有所護衛，按壓後內心會覺得有所依靠，從這般難以忍受的狀態，一望便知其身體虛弱。桂枝原本是作用於營分的藥物，與麻黃配伍，能使營氣向外發散而發汗，這是因其辛味；與芍藥配伍，可收斂營氣從而止汗，這是因其酸味；與甘草配伍，則能補中氣並滋養血液，這是因其甘味。因此，在這個方劑中以桂枝為君藥，單獨用甘草作為輔佐，來補充陽氣、化生心液。甘溫和緩之藥相互配伍，使氣血調和，心悸自然得以平複。不需要使用附子，是因為雖然出汗多，但還不至於陽氣亡失。不需要使用芍藥，是因為汗已經止住，而嫌芍藥的收斂陰氣作用在此處不合宜。

桂枝加芍藥加大黃湯

原本是太陽病，醫生反而用攻下之法，之後出現腹部脹滿，時而疼痛的症狀，這屬於太陰經病症，宜用桂枝加芍藥湯治療。若腹部疼痛劇烈且大便乾結等實證表現明顯，宜用桂枝加大黃湯治療。

桂枝加芍藥湯方

在桂枝湯的藥方裡，再額外新增三兩芍藥，加上先前的芍藥，總共達到六兩，其餘的都依照桂枝湯的煎服方法。

桂枝加大黃湯方

在桂枝加芍藥湯的藥方中，再額外加入一兩大黃。

【集註】柯琴說：腹痛是太陰經和陽明經病症都可能出現的症狀，然而部位雖相同但病機不同。太陰經主運化排出，太陰經患病時，水穀糟粕的排出就不順暢，所以腹部脹滿且時而疼痛；陽明經主收納，陽明經患病時，水穀糟粕乾燥而不能下行，所以腹部脹滿、大便乾結且疼痛劇烈；腹部脹滿、大便乾結且疼痛劇烈是陽明經病症，並非太陰經病症。仲景因為表證還冇有解除，陽邪已經陷入太陰經，所以加倍使用芍藥來補益脾臟、調和中焦，從而消除腹部脹滿、時而疼痛的症狀，這是運用滋養陰液來調和陽氣的方法。如果表邪未解，而陽邪陷入陽明經，就加入大黃來滋潤腸胃、通導鬱結，從而消除腹部脹滿、大便乾結且疼痛劇烈的症狀，這是表裡雙解的方法。凡是錯誤地使用攻下之法必然會損傷胃氣，胃氣虛弱則陽邪侵犯陰分，所以病症轉屬太陰經；胃液乾涸則兩陽相互搏擊，所以病症轉屬陽明經。轉屬太陰經則腹部脹滿、時而疼痛但不堅實，這是因為陰分虛弱；轉屬陽明經則腹部脹滿、大便乾結且疼痛劇烈，這是因為陽分堅實。腹部脹滿且時而疼痛，是將要腹瀉的征兆，腹部脹滿、大便乾結且疼痛劇烈，是腸中有燥屎的征象。所以加倍使用芍藥，稍微改變建中湯的方劑，少量加入大黃，略微顯示出調胃的方劑。