【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論3－1

小青龍湯

主治傷寒表證未解，同時心下部位有水氣，出現乾嘔、發熱且咳嗽的症狀。還可能伴有口渴，或腹瀉，或咽喉噎塞，或小便不利、小腹脹滿，或氣喘等症狀。對於雜病中出現的膚脹水腫症，也可用本方發汗利水。

藥物組成：麻黃（三兩，去除節）、芍藥（三兩）、五味子（半升）、甘草（三兩，炙製）、乾薑（二兩）、半夏（半升，洗淨）、桂枝（三兩）、細辛（三兩）。

將以上八味藥，加入一鬥水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上麵的浮沫；再加入其他藥物，煮取三升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升。

若有口渴症狀，去掉半夏，加入栝樓根三兩。若有咽喉噎塞症狀，去掉麻黃，加入一枚炮附子。若小便不利、小腹脹滿，去掉麻黃，加入茯苓四兩。若氣喘，去掉麻黃，加入半升杏仁（去皮、尖）。若有輕微腹瀉，去掉麻黃，加入如雞蛋大小的蕘花（煎熬至赤色）。

【按語】加入如雞蛋大小的蕘花，煎熬至赤色，這必定是傳抄書寫有誤。因為在本草記載中，蕘花屬於芫花一類，用來攻逐水飲，藥力十分峻猛，五分劑量就能使人腹瀉數十次，哪有治療水飲內停導致的輕微腹瀉，卻用如雞蛋大小蕘花的呢？應當改為加入茯苓四兩。

【註釋】太陽經水飲內停有兩種情況：一種是中風，表虛有汗，屬於五苓散證；另一種是傷寒，表實無汗，屬於小青龍湯證。由於是表實無汗，所以合用麻黃湯與桂枝湯來解除表邪。去掉大棗，是因為它的性質黏膩。去掉杏仁，是因為冇有氣喘症狀，若有氣喘則加上。去掉生薑，是因為已有乾薑，若有嘔吐症狀則仍用生薑。佐以乾薑、細辛，二者性極溫且散，使寒邪與水飲都能隨著汗出而解除。佐以半夏驅逐痰飲，以清除未儘的水飲。佐以五味子收斂肺氣，以斂補耗傷的肺氣。若有口渴症狀，去掉半夏，加入天花粉，避免燥烈之性以滋生津液。若有輕微腹瀉、咽喉噎塞、小便不利、小腹脹滿等症狀，都去掉麻黃，放棄解表而專注於治裡。加入附子以去除噎塞、散寒，那麼噎塞症狀可止住。加入茯苓以利水，那麼輕微腹瀉、小腹脹滿症狀可消除。這個方劑與越婢湯都治療水飲溢於肌表而導致的膚脹水腫，適宜通過發汗從外解除病症，用藥後往往都能迅速消除病症。越婢湯治療有熱的情況，所以方中以石膏為君藥，用來消散陽水。小青龍湯治療有寒的情況，所以方中佐以乾薑、桂枝，用來消散陰水。

葛根湯

主治太陽、陽明兩經合病，症狀為頭項部拘緊疼痛，背部也感覺牽強不舒，脈象浮，無汗且惡風。以及表證未解，出現腹瀉且嘔吐的情況，都適宜服用本方發汗解表。

藥物組成：葛根（四兩）、麻黃（三兩，去節）、桂枝（二兩）、芍藥（二兩）、甘草（二兩，炙）、生薑（二兩，切片）、大棗（十二枚，掰開）。

將以上七味藥，加入一鬥水，先煮麻黃、葛根，煮至水減少二升，撇去浮沫，再加入其他藥物，煮取三升藥液，每次溫服一升。服藥後覆蓋衣被使身體微微出汗，不需要喝稀粥助汗。其餘如護理方法及禁忌等，都按照桂枝湯的方法。

【註釋】這個方劑，就是桂枝湯加上麻黃、葛根。麻黃輔佐桂枝，可使太陽經營衛之邪隨汗而解。葛根作為君藥與桂枝配伍，能解除陽明經肌表之邪。之所以不稱其為桂枝湯加麻黃、葛根，而以葛根命名，其用意重在陽明經，因為嘔吐、腹瀉等症狀多屬於陽明經病症。太陽、陽明兩經表邪拘急，若不溫服並覆蓋衣被取汗，表邪不容易解除。出現嘔吐或腹瀉，裡氣已經失調，即便喝稀粥，胃也不能將津液輸送到皮毛，所以不需要喝稀粥助汗。

柯琴說：這種病症，身體不痛，腰不痛，骨節也不痛，不惡寒，說明骨骼冇有受到寒邪侵犯。頭項部拘緊疼痛，向下連及背部，牽扯不寧，這是筋受到風邪傷害。不氣喘、不煩躁、不乾嘔，表明裡氣無病，無汗惡風，說明病隻在表。若表病同時伴有腹瀉，那就是表實裡虛。相比麻黃湯證和青龍湯證症狀較輕，然而項部拘緊連及背部拘強，比單純項強無汗更為嚴重，但仍屬於表證。隻是脈象浮而不緊，所以不適用麻黃湯，而在桂枝湯基礎上加麻黃，加倍使用葛根，以去除實邪，這是對麻黃湯、桂枝湯的小變之法。葛根是陽明經的主藥，凡是太陽經兼見陽明經病症，就將其加入治療太陽經病的藥物中；凡是少陽經兼見陽明經病症，就將其加入治療少陽經病的藥物中，都是可行的。李杲將其定為陽明經藥。張潔古說：病症未傳入陽明經，不可輕易服用。難道這二人冇讀過仲景的書嗎？要知道葛根、桂枝，都是解肌和裡的藥物，所以不論有汗、無汗，腹瀉、不腹瀉，都可以使用。這與麻黃專門用於發表是不同的。

《金匱要略》記載，該方還可治療太陽病無汗，小便反而減少，氣上衝胸，口噤不能言語，將要發作剛痙的病症。

【集註】喻昌說：傷寒出現項背拘緊不舒，無汗惡風的症狀，使用葛根湯。這裡的病症也用該方，是因為邪氣在太陽、陽明兩經的交界部位。兩經的熱邪都彙聚於胸中，必然會損傷肺金清肅之氣，所以水道不通暢，小便量少，津液不能佈散故而無汗。陽明經的筋脈向內結於胃口，向外通行於胸中，經過人迎穴環繞口唇，熱邪與陽明經相併，就會使筋脈牽引，導致口噤不能言語。然而剛痙無汗，必須通過發汗來解除，況且濕邪鬱積在體內，一定要汗出如常才能停止。所以使用這個方劑，既能解除兩經的濕熱，與治療風寒表證的方法並不衝突。

桂枝麻黃各半湯

對於太陽病，患病八九天，出現類似瘧疾的症狀，即發熱惡寒，熱多寒少，患者不嘔吐，大小便正常，一天發作兩三次。若脈象微緩，這是將要痊癒的表現。若脈象微弱且惡寒，這表明陰陽都虛弱，不可再用發汗、攻下、催吐之法。如果麵色反而出現發熱的赤色，說明病還冇有要解除的跡象，因為不能微微出汗，所以身體必然瘙癢，此時適宜用桂枝麻黃各半湯。

藥物組成：桂枝（一兩六銖）、芍藥（一兩）、麻黃（一兩，去除蘆節）、生薑（一兩）、甘草（一兩，炙製）、大棗（四枚，掰開）、杏仁（二十四個，去皮、尖）。

將以上七味藥，加入五升水，先煮麻黃一二沸，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，煮取一升八合藥液，濾去藥渣，每次溫服六合。

【註釋】患太陽病八九天，出現類似瘧疾那樣的寒熱症狀。熱多寒少，患者不嘔吐，小便顏色清白，這表明裡氣調和，冇有受到邪氣侵犯，雖然這種情況有自行痊癒的趨勢。然而必須仔細審察其類似瘧疾的寒熱，一天發作兩三次，發作程度較輕，再診察脈象，如果脈象微而且緩，就可知邪氣衰退，正氣恢複，表裡即將調和，這纔是將要痊癒的表現。如果脈象微弱但不緩和，說明正氣還冇有恢複；如果更加惡寒，說明邪氣還冇有衰退，此時雖然不能自愈，但已經因為之前用過汗法、吐法、下法而使表裡正氣虛弱，所以不可再用發汗、催吐、攻下之法。脈象微弱且惡寒，說明表裡都虛弱，麵色應當蒼白，現在麵色反而發紅，這表明還有表邪鬱積，不能微微出汗以宣發陽氣，所以麵色發紅、身體瘙癢，病還冇有要解除的跡象。適宜用桂枝麻黃各半湯，使身體微微出汗，來調和營衛，病自然可以痊癒。

桂枝二麻黃一湯

服用桂枝湯後，出現大汗出，脈象洪大的情況，可依照之前服用桂枝湯的方法繼續用藥。若出現類似瘧疾的症狀，一天發作兩次，通過出汗病症必然解除，適宜用桂枝二麻黃一湯。

藥物組成：桂枝（一兩十七銖）、芍藥（一兩六銖）、麻黃（十六銖，去節）、甘草（一兩二銖）、杏仁（十六個，去皮、尖）、生薑（一兩六銖）、大棗（五枚，擘開）。

將以上七味藥，加入五升水，先煮麻黃一二沸，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，煮取二升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服兩次。

【註釋】服用桂枝湯後，出現大汗出，脈象洪大但病症未解除。如果伴有煩渴，那麼表明表邪已經傳入陽明經，屬於白虎湯證。如今脈象雖洪大但不煩渴，說明表邪仍在太陽經，所以可依照之前服用桂枝湯的方法繼續用藥。若脈象不是洪大，高熱也有所減退，隻是寒熱症狀類似瘧疾，一天發作兩次，雖然病邪較輕，但始終被輕微寒邪束縛，不通過出汗病症必然不能解除，適宜用桂枝二麻黃一湯，輕微地發散營衛之汗。不使用麻黃桂枝各半湯，是因為已經出現大汗出，不希望大力發營衛之汗，而是希望調和營衛使微微出汗。

桂枝二越婢一湯

太陽病，表現為發熱惡寒，熱多寒少。如果脈象微弱，這表明陽氣虛弱，不可再用發汗之法。適宜用桂枝二越婢一湯。

藥物組成：桂枝（一兩六銖）、芍藥（一兩）、甘草（一兩三銖，炙製）、石膏（二十四銖）、麻黃（十六銖）、大棗（五枚，擘開）、生薑（一兩六銖，切片）。

將以上七味藥，加入五升水，先煮麻黃一二沸，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，煮取二升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服兩次。本方原本應分彆用越婢湯、桂枝湯各飲一升，現在合為一方，即為桂枝二越婢一湯。

【註釋】桂枝二越婢一湯，就是大青龍湯把杏仁換成芍藥。雖然名為越婢湯輔佐桂枝湯，實際上是大青龍湯的變化方劑。去掉杏仁，是嫌其藥性偏陽而辛散之力較強。使用芍藥，是因為其藥性走陰而具有酸收之性。這樣替換並斟酌用量，其主治病症就不同了。以桂枝湯劑量的兩份為主，由此可知不會大發汗，越婢湯的一份，指的是麻黃、石膏兩味藥。隻是取它們辛涼的特性，輔佐桂枝湯兩份來調和肌表並清除裡熱，這就是在不發汗中蘊含著微微發汗的意思，也是可以理解的。不像大青龍湯以石膏輔佐麻黃，成為發汗散熱的重劑。桂枝二麻黃一湯，治療症狀類似瘧疾，一天發作兩次的情況，通過出汗病症必然解除，因其冇有熱多寒少的症狀，所以不用石膏的寒涼之性。桂枝麻黃各半湯，治療症狀類似瘧疾，熱多寒少，不用石膏，反而加倍使用麻黃，是因為患者麵部有鬱熱之色，身體皮膚瘙癢，由此可知熱邪不往內裡走而是趨向肌表，讓患者微微出汗以順應病勢，所以也不用石膏來清裡熱。桂枝二越婢一湯，治療發熱惡寒、熱多寒少的病症而使用石膏，是因為表邪寒少，肌裡熱多，所以用石膏的寒涼之性，輔佐麻黃、桂枝來調和營衛，並非是要發營衛之汗。現在的人一看到麻黃、桂枝，不管病情輕重，也不管是否溫覆取汗，一概不敢使用。這都是因為冇有深入探究仲景的用藥旨意。麻黃、桂枝隻是調和營衛的藥物。如果用較大劑量並溫覆以取汗，就是發營衛之汗的藥物；用較小劑量且不溫覆取汗，就是調和營衛的藥物。