【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論2－9

仙方活命飲

（附：薛己治療瘡瘍的通用方劑）

主治各類瘡瘍，尚未成膿的可以使其內消，已經成膿的能夠促使其破潰，同時還有止痛、消毒的功效，堪稱聖藥。

藥物組成：穿山甲、白芷、防風、皂角刺、乳香、冇藥、當歸尾、赤芍、花粉、貝母、陳皮、金銀花、甘草。

以上十三味藥，用一碗酒，煎煮數沸後服用。

【集註】羅謙甫說：這是治療瘡瘍開始著手攻毒的首要方劑。經典中說：營氣運行不順，逆亂於肌肉紋理之間。所以癰疽的發生，無不是從營氣鬱滯開始，進而導致血結痰滯，熱毒蘊積為患。治療的方法，關鍵在於疏通經絡的鬱結，行散血液的瘀滯，再輔助以豁痰理氣解毒之法。在這個方劑中，穿山甲用來攻堅破結，皂角刺直達毒邪所在之處，白芷、防風、陳皮通行經絡、理氣而疏解鬱滯，乳香定痛和血，冇藥破血散結，赤芍、當歸尾驅散血熱並促使其運行，以破除血結。再佐以貝母、金銀花、甘草，一方麵豁痰解鬱，另一方麵散毒和血，因此它對於破潰堅硬腫塊、止痛是很適宜的。然而，這個方劑是為營衛尚且強盛、中氣冇有虧虛的人所設。如果脾胃素來虛弱，營衛失調，那麼就有托裡消毒散等治法，必須斟酌情況選用。這是薛己所論述的千古不變的治療方法。現將治療瘡瘍選用方劑的方法附在後麵，讓學習者牢記於心。

薛己說：治療瘡瘍的方法，如果瘡瘍腫勢高突、焮紅疼痛，先使用仙方活命飲來消解，之後用托裡敗毒散。如果瘡瘍漫腫而疼痛輕微，就用托裡散，若冇有效果則加生薑、肉桂。如果膿液流出後反而疼痛，這是氣血虛弱，用八珍散。如果不化膿、不腐潰，這是陽氣虛弱，用四君子湯加當歸、黃芪、肉桂。如果不生肌、不收斂，這是脾氣虛弱，用四君子湯加芍藥、木香。如果惡寒怕冷，這是陽氣虛弱，用十全大補湯加生薑、肉桂。如果午後發熱、內熱，這是陰血虧虛，用四物湯加人蔘、黃芪。如果想要嘔吐或正在嘔吐，這是胃氣虛，用六君子湯加炮薑。如果自汗、盜汗，這是五臟虛，用六味地黃丸原方加五味子。如果食量減少、身體疲倦，這是脾氣虛弱，用補中益氣湯加茯苓、半夏。如果喘促咳嗽，這是脾肺虛，用前方加麥冬、五味子。如果想嘔吐且食量少，這是脾胃虛弱，用人蔘理中湯。如果腹痛泄瀉，這是脾胃虛寒，用附子理中湯。如果發熱口渴、小便淋澀不通，這是腎虛陰火，用加減八味丸。大凡體質怯弱的人，不必區分瘡瘍是腫是潰，隻應當先補胃氣。因為瘡瘍的發生，是由於陰陽虧損，膿液已經泄出後，氣血更加虛弱，哪有不適合補養的道理呢！有的人懷疑人蔘、黃芪會導致中焦壅滿，即便偶爾使用，又加上發散敗毒的藥物，結果所補不及所損。還有的人因為患病就不服補劑，因而導致失誤的情況太多了。實在太可惜了！

托裡消毒散

藥物組成:人蔘、黃芪、白朮、茯苓、當歸、川芎、白芍、金銀花、白芷、甘草、連翹。

加水煎煮後服用。

【註釋】方中人蔘、黃芪、白朮、茯苓、甘草用於補益氣分，使正氣充足；當歸、川芎、白芍能夠滋養血分，以補充陰血；金銀花、白芷、連翹具有解毒的功效，可解除體內毒邪。

桂枝湯

主治風寒之邪侵襲肌表，脈象浮弱，自汗出，伴有頭痛發熱、惡風惡寒、鼻鳴乾嘔等症狀。此外，雜病中出現自汗、盜汗，以及虛損、虛瘧等情況也可應用。但如果脈象浮緊，無汗出者，或者平素嗜酒之人感受風寒且汗出者，則禁止使用。

藥物組成：桂枝（三兩）、芍藥（三兩）、生薑（三兩）、甘草（二兩，炙製）、大棗（十二枚）。

將以上五味藥，加入七升水，煮取三升藥液，每次服用一升，服藥後覆蓋衣被，使身體微微出汗，不可讓汗出如水流淌，否則病必不能痊癒。若服用一升後，汗出病癒，不必將藥服完。服藥後，再喝一盞稀粥，以輔助藥力。

【註釋】大凡風寒在表，脈象呈現浮弱且自汗出的情況，都屬於表虛證，適宜用桂枝湯來主治。之所以稱為桂枝湯，是因為以桂枝作為君藥。桂枝性味辛溫，辛能發散邪氣，溫可助陽以護衛肌表。芍藥性味酸寒，酸可收斂汗液，寒能入陰以補益營血。桂枝作為君藥搭配芍藥，在發散邪氣之中蘊含著收斂汗液的意圖；芍藥作為臣藥輔佐桂枝，在固護肌表的同時也有使微微出汗的作用。生薑性味辛，輔助桂枝以解除肌表之邪。大棗性味甘，輔助芍藥以調和營血。甘草性味甘平，具有安定內部、抵禦外邪的能力，用它來調和中焦之氣，進而調和表裡、調和諸藥。桂枝與芍藥相互配合，生薑與大棗相得益彰，藉助甘草的調和作用，使陽表陰裡、氣衛血營並行而不衝突，這是以剛柔相濟來達到調和的目的。其精妙之處還在於服藥後片刻飲用熱稀粥以增強藥力。因為穀氣充實於內，不僅容易釀汗，更能使已經侵入的邪氣不能稍有停留，未來可能侵入的邪氣也無法再次進入。又巧妙地在於溫服後約一個時辰，全身微微似有汗出，這是傳授給人們微微出汗的方法。不可讓汗出如水流淌，否則病必不能痊癒，這是告誡人們不可過度發汗。這個方劑是仲景眾多方劑中的佼佼者，是解肌發汗、調和營衛的第一方劑。凡是中風、傷寒，脈象浮弱，自汗出且表證不解的，都可以用它來主治。其他病症隻要見到其中一二個症狀即可使用，不一定要症狀全部具備。所以麻黃湯、葛根湯、青龍湯等發汗方劑，也常參考應用。如果無汗出，這是麻黃湯證，脈象浮緊是麻黃湯對應的脈象，所以不可用桂枝湯。然而剛開始發病無汗，應當用麻黃湯發汗，如汗出解除後又出現煩躁，脈象浮數的，以及瀉下之後脈象仍然浮，氣上衝逆的，還有瀉下之後腹瀉停止但身體疼痛不止的，都用桂枝湯來解除表邪。為什麼呢？因為此時表邪雖然未解，但腠理已經疏鬆，邪氣不在皮毛而在肌肉，並且經過發汗、瀉下之後，津液已經受損，所以脈象和症狀雖然與麻黃湯證相同，但主治方劑應當是桂枝湯。醫術粗疏的醫生錯誤地認為桂枝湯專門治療中風，不治療傷寒，使得人們疑慮而不敢使用；又認為它隻治療肌表病症，不治療其他疾病。卻不知這個方劑加倍芍藥、生薑並加人蔘，名為桂枝新加湯，用來治療營表虛寒、肢體疼痛；加倍芍藥並加飴糖，名為小建中湯，用來治療裡虛、心悸、腹中拘急疼痛；再加黃芪，名為黃芪建中湯，用來治療虛損、虛熱、自汗盜汗。由此可知仲景的方劑，可以通治多種病症。

麻黃湯

主治太陽經感受風寒之邪停留在肌表，症見頭項部拘緊疼痛、發熱，身體疼痛、腰痛、骨節疼痛，怕冷且無汗，胸部滿悶、氣喘，脈象呈現浮緊或者浮數的情況，使用該方來發汗解表。雖然有上述症狀，但如果脈象浮而軟弱，自汗出，或者尺部脈象微弱與遲緩的，都不可使用。此外，對於風寒濕邪導致的痹證，肺經氣機壅塞，出現昏亂不語，以及冷風引發的哮吼症狀，使用本方最為適宜。

藥物組成：麻黃（三兩，去除節）、桂枝（二兩）、甘草（一兩，炙製）、杏仁（六十枚，去除皮和尖）。

將以上四味藥，加入九升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，繼續煮取二升半藥液，濾去藥渣，每次溫服八合。服藥後覆蓋衣被以微微出汗，不需要喝稀粥來助汗。服一次藥後汗出，就停止服用後麵的藥。如果汗出過多，用溫粉撲身止汗。

【註釋】大凡風寒之邪在表，脈象浮緊、浮數且無汗的，都屬於表實證，適宜用麻黃湯來主治。之所以稱為麻黃湯，是因為以麻黃作為君藥。麻黃性溫，味辛且苦，其作用在於迅速升散。桂枝性溫，味辛且甘，其功能在於固護肌表。此症屬於邪氣有餘，所以以麻黃為主藥，這是必定取勝的謀劃。以桂枝監製，這是巧妙的節製。杏仁味辛苦性溫，輔佐麻黃，驅逐邪氣並降逆平喘。甘草味甘性平，輔佐桂枝，調和體內並抵禦外邪。藥物進入胃中，在體表的汗孔中運行，將精微物質輸送到皮毛，這樣使毛脈中的精氣相互融合，周身微微汗出，在表的邪氣必然全部去除而不會殘留，疼痛停止、氣喘平複，寒熱症狀立刻解除。不需要藉助喝稀粥來幫助發汗。方中不用生薑、大棗，是因為生薑的特性是橫向發散於肌肉之間，會妨礙麻黃迅速升散；大棗的特性是黏滯於胸膈，會妨礙杏仁迅速下降，這是想要儘快使藥力直達病所，稍有遲緩就不能迅速起效，橫向發散就無法升散了。然而麻黃湯是純陽的方劑，發散之力過強，如同單刀直入的將領，使用得當，一戰就能成功，使用不當則難以控製而招致災禍。所以隻能用一次而不可再次使用，如果汗出後病症未解，就應當用桂枝湯來代替。這個方劑是仲景用來開泄肌表、驅逐邪氣、發汗的第一峻猛之藥。醫術平庸的醫生不瞭解其關鍵在於溫覆取汗，如果不溫覆取汗，就不會峻猛。世人認為麻黃專門能發表，不能治療其他病症。卻不知這個方劑與桂枝湯合用，名為麻桂各半湯，用來調和太陽經中留連未儘的寒熱之邪。去掉杏仁，加入石膏，與桂枝湯合用，名為桂枝二越婢一湯，用來解除太陽經熱多寒少的寒熱症狀。如果陽熱盛於體內而無汗的，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，用來疏散太陰肺經的邪氣。如果陰寒盛於體內而無汗的，又有麻黃附子細辛甘草湯，用來溫散少陰腎經的寒邪。《金匱要略》中用這個方劑去掉桂枝，《千金方》中用這個方劑將桂枝換成肉桂，都名為還魂湯，用來治療邪氣在太陰經，突然卒中、暴厥，出現口噤氣絕的症狀，服下後即可見效。而且都不需要溫覆取汗。由此可知麻黃湯峻猛與否，在於是否溫覆取汗。這是仲景運用方劑的心法，豈是平常人能夠輕易窺探得到的呢！

大青龍湯

主治太陽經同時受到風寒之邪侵襲，致使營衛同病。具體表現為具有傷寒的脈象卻呈現出中風的症狀，或者具有中風的脈象卻呈現出傷寒的症狀，兩種病症都冇有出汗且伴有煩躁，此時使用本方來同時解表發汗，解除風寒之邪。雖然有上述症狀，但如果脈象微弱，且自汗出者，不可服用，服用後必然導致陽氣耗散。

藥物組成：麻黃（六兩，去除節）、桂枝（二兩）、杏仁（四十個，去除皮和尖）、甘草（二兩，炙製）、生薑（三兩，切片）、大棗（十二枚，掰開）、石膏（如雞蛋大小，打碎，用棉包裹）。

將以上七味藥，加入九升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上麵的浮沫，再加入其他藥物，煮取三升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升，使身體微微出汗。如果汗出過多，用溫粉撲身止汗。服一次藥後汗出，就停止服用後麵的藥。因為汗出過多會導致陽氣耗散，進而身體虛弱，出現惡風、煩躁且無法入眠的情況。

【註釋】如何知道是風寒同時侵襲，導致營衛同病呢？依據是出現傷寒的脈象卻呈現中風的症狀，或者出現中風的脈象卻呈現傷寒的症狀。命名為大青龍湯，是取龍能興雲致雨的含義。治療風邪離不開桂枝，治療寒邪離不開麻黃，將桂枝湯與麻黃湯合為一劑，所以主治風寒同時侵襲人體的病症。兩種病症都冇有汗出，所以減少芍藥的用量，因為不想讓它發揮收斂作用。兩種病症都伴有煩躁，所以加入石膏來解除熱邪。假如冇有煩躁症狀，就應當使用麻黃桂枝各半湯。仲景在解表方劑中加入大寒且辛甘的石膏，由此可知麻黃湯證的發熱，熱邪完全在表；而大青龍湯證的煩躁，熱邪已經涉及肌表與裡。在疾病初起屬於太陽病時就使用石膏，是因為其辛味能解除肌表之熱，寒性可清瀉胃火，甘味能生津液，這是預先保護陽明經、儲存津液的首要措施。醫術粗疏的醫生對此心存疑慮而畏懼使用，應當用的時候不用，必然會導致熱邪鬱結在陽明經，出現發斑、發黃、發狂、昏冒等各種變證。由此可知，石膏是治療中風、傷寒的重要藥物，與麻黃、桂枝配伍而有青龍湯之名，與知母、甘草配伍而有白虎湯之稱。服藥後要使身體微微出汗，汗出過多的，用溫粉撲身止汗。服一次藥後汗出，就停止服用後續藥物，這是告誡人們，即便適合發汗的病症，也不可發汗過度。所以仲景在桂枝湯中不使用麻黃，是不想讓其大發汗；在麻黃湯中使用桂枝，是擔心發汗太過而無法控製。如果不謹慎遵循這些用藥方法，汗出過多導致陽氣耗散，就會發生各種變逆之症，肌表就會變得空虛而無法抵禦風邪，陰寒過盛格拒陽氣，從而更加煩躁且無法入眠。