【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論2－7

芍藥湯

主治痢疾，症狀表現為大便排出赤白相間之物、膿血，伴有肛門墜脹、窘迫疼痛。

藥物組成：芍藥（二兩）、當歸（五錢）、黃連（五錢）、黃芩（五錢）、檳榔（三錢）、木香（三錢）、甘草（三錢）。

每次服用半兩，加水煎煮後服用。如果痢疾症狀冇有減輕，可加大黃。

【註釋】痢疾多在夏秋季節發作，其病因不是外感濕邪暑氣，就是內傷生冷食物，濕邪與熱邪燻蒸鬱積而釀成。初期病在六腑，時間久了就會傳至五臟，六腑的病症容易治療，五臟的病症則較難醫治。六腑方麵，若病在大腸，由於大腸屬金，所以痢疾顏色偏白；若病在小腸，小腸屬火，所以痢疾顏色偏紅。因此紅色痢疾（赤痢）多出現噤口的症狀，因為小腸靠近胃，穢濁之氣容易向上攻衝，從而導致嘔吐氣逆、不能進食。五臟方麵，若病邪傳至心臟，就會發熱不止，下利排出血水；傳至腎臟，則泄瀉不止，如同屋漏水一樣；傳至脾臟，就會水漿不能入口，呃逆且不能進食。這個方劑是治療痢疾初期病在六腑的藥方。用當歸、白芍來調和血液，木香、檳榔來調暢氣機，血液調和則膿血可以消除，氣機調暢則肛門墜脹的症狀自然停止。黃芩、黃連燥濕並清熱，甘草調理中焦且調和諸藥。如果窘迫疼痛厲害，或者服藥後痢疾症狀冇有減輕，就加大黃，這是運用通因通用的治療原則。

溫脾湯

主治寒邪錮結在腸胃之間，出現泄瀉、腹痛的病症。此時宜先去除寒邪，然後再進行調理，不可認為身體虛弱就單純養病而不祛邪。

藥物組成：厚樸（二兩）、乾薑（二兩）、甘草（二兩）、桂心（二兩）、附子（二兩）、大黃（四錢）。

將上述藥物切碎，每次取一兩，加入兩盅水，煎至六分，一次服完。

【集註】喻昌說：許叔微創製這個方劑，與仲景使用溫藥攻下的方法非常契合，其中大黃僅用四錢，更是見解獨到。寒邪錮結在腸胃且已經泄瀉，在溫藥之中，怎敢輕易使用大黃這樣猛烈的藥物來困伐正氣呢？將大黃用量減少五分之一，由此可知許叔微對仲景學說領悟深刻。仲景說：病人平素大便微溏的，梔子湯不可給予服用。又說：太陰病，脈象虛弱且大便溏薄，如果應當使用大黃等藥物，應該減少劑量，因為患者胃氣虛弱，容易擾動。由此來看，腸胃有寒邪錮結導致的泄瀉，怎能隨意使用大黃呢？不使用大黃，又擔心溫藥不能剋製病邪，而泄瀉不止的態勢可能會更加嚴重，斟酌使用大黃，實在值得效法。

大黃附子湯

該方主治脅下一側疼痛，伴有發熱，脈象緊弦的病症。這種情況屬於寒邪所致，需用溫性藥物攻下寒邪。

藥物組成：大黃（二兩）、附子（二枚，炮炙）、細辛（二兩）。

以上三味藥，加入五升水，煮取二升，分三次溫服。如果是體質強壯的人，可取二升半，分三次服用，服藥後大約人行四五裡路的時間，再服下一次。

【集註】喻昌說：仲景治療傷寒，熱邪痞塞聚集於心下，同時兼見陽虛陰盛的證候，采用了附子瀉心湯的治法。而在雜病中，脅下一側疼痛且發熱，這屬於陽象；脈象弦緊，這屬於陰象，由此可知是陽證中夾有陰邪上逆，於是又創立了這種用溫性藥物攻下的治法。然而仲景如此用心地傳承這些治療思路，後世能夠領會的人卻很少。

《金匱要略》又另外指出一條：脈象數而緊，實際就是弦脈，形狀如同弓弦，按之不移，數脈兼弦的，應當攻下寒邪；脈象緊而遲的，心下必然堅硬；脈象大而緊的，屬於陽中有陰，也可以攻下。讀者往往不明白其中的旨意，怎知道這些說的都是用溫性藥物攻下的治法呢！其中說“當下其寒”，是指陽證中有陰實之邪時可以攻下，這關鍵要點不就很清晰地呈現出來了嗎？

張璐說：三承氣湯，是寒性攻下的柔劑；白散、備急丸，是熱性攻下的剛劑；附子瀉心湯、大黃附子湯，是寒熱互結、剛柔並濟的和劑。近世醫生隻知道寒性攻下這一種方法，完全不知道還有溫性攻下的治法。因為突然感受的熱邪結聚可以用寒性攻下，長期積聚的寒邪結聚難道也能用寒性攻下嗎？所以才設立了備急丸等方劑。然而這些方劑僅能治療寒實的結聚，如果患者體質素來虛弱，即便有實邪固結，又怎敢使用剛猛峻烈的方劑來攻擊呢？因此仲景又創立了附子瀉心湯，用黃芩、黃連輔佐大黃來祛除膈上的熱痞，同時兼用附子的溫熱來消散陰寒；大黃附子湯用細辛輔佐附子，以攻脅下的寒結，同時兼用大黃的寒性來引導邪氣下行。寒熱藥物合用，溫性與攻下之法並施，這是聖人的治法，明白清楚卻又難以想象，實在是精妙啊。

越鞠湯丸

主治各種因濕痰、食積、火邪、氣滯、血瘀等所導致的鬱症。

藥物組成：香附、蒼朮、撫芎、神曲、山梔仁。可加水煎煮後服用，也可製成丸劑。

【註釋】人以氣為根本，氣調和則人體上下升降不失其節度，運行不會停止其機製，疾病又從何而生呢？倘若飲食冇有節製，寒溫不適應，喜怒冇有規律，憂思過度，就會使人體沖和之氣的升降出現失常，進而導致胃中氣機鬱滯，不思飲食；脾失健運，不能消化水穀；氣機鬱滯，出現胸腹脹滿；血行不暢，胸膈刺痛；濕邪鬱滯，形成痰飲；火邪鬱積，產生內熱。還會出現嘔吐噁心、吞酸吐酸、嘈雜噯氣等症狀，各種疾病由此叢生。所以方中用香附來開通氣鬱，蒼朮來化除濕鬱，撫芎來行散血鬱，山梔仁來清瀉火熱之鬱，神曲來消化食鬱。這是朱震亨依據五鬱的治療方法而變通創立的方劑。這五味藥相互配合，共同起到治療五鬱的效果。然而，應當詢問患者哪種鬱症病情最為嚴重，就應當以針對該鬱症的藥物為主藥。至於氣虛的患者可加用人蔘，氣痛的患者加木香，鬱證嚴重的加鬱金，食慾不振的加穀芽，腹脹的加厚樸，胃脘痞滿的加枳實，嘔吐痰涎的加生薑、半夏，火熱亢盛的加吳茱萸、黃連，這就需要臨證的醫生詳細審察病情了。

四磨飲

主治因七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）所傷，導致上氣喘急，胸膈部位不適，煩悶且不思飲食的病症。

藥物組成：人蔘、檳榔、沉香、天台烏藥。

以上四味藥，分彆濃磨取汁七分，煎煮三五沸後，放至溫熱，空腹服用。

【集註】王又原說：經典中講：聖人珍惜元氣，就如同持有最珍貴的寶物，而平庸之人被外物驅使反而損傷了人體平和之氣。這七情隨著不同的感觸都能引發疾病。然而身體強壯的人，氣運行順暢，病情可自行痊癒；身體虛弱的人，氣容易停聚而生病。愚笨之人不仔細審察病情，一旦遇到上氣喘急、滿悶不食的症狀，就認為是實症應當瀉下，於是隨意使用破氣耗氣之類的藥物。用藥後並非冇有暫時緩解的效果，剛開始用藥時會有反應，但用藥時間久了就不再有效果。呼氣屬陽，吸氣屬陰，肺中陽氣清肅，那麼氣就會下行；腎中陰氣安寧靜謐，那麼氣就能歸攝，不再向上逆行發散。如果正氣已經衰弱，此時想要削除堅硬、破除積滯，那麼邪氣難以降伏。正確的方法應當是用人蔘先補充正氣，用沉香使氣收納於腎，然後用檳榔、烏藥引導氣機下行，這就是所說的治療實症必須顧及正氣虛弱的情況，瀉下之法必須先進行補益。這四味藥氣味都很醇厚，磨汁能使氣味充足，煎煮能使氣味純和，氣味一同發揮作用，藥效就如同鼓槌擊鼓一樣迅速有效。

備急丸

主治寒氣與冷食稽留在胃中，引發心腹滿痛，大便不通的病症。

藥物組成：大黃（二兩）、乾薑（二兩）、巴豆（一兩，去皮，研磨如油脂狀）。

先將大黃、乾薑搗成粉末，再加入巴豆，一起搗一千杵，然後加入蜂蜜製成如豆粒大小的藥丸，收藏在密閉容器中，注意不要泄氣，以備使用。每次服用三四丸，用溫水或酒送服。《金匱要略》中記載，該方主治中惡之症，表現為心腹脹滿，突然疼痛如錐刺，呼吸急促，口噤如同突然死亡。此時應扶起患者頭部，將藥灌下使其嚥下，片刻後病情應當緩解，若不緩解，再給三丸，當腹中出現腸鳴，隨即吐利，病就會痊癒。如果患者口噤，必須將藥丸化開，通過葦管從鼻孔吹入，藥就會自行進入咽喉。

【集註】柯琴說：大便不通，應當區分陽結與陰結。陽結有承氣湯、更衣丸之類方劑，陰結則又製備急丸、三物白散之類藥方。《金匱要略》用此藥治療中惡，應當知道寒邪突然侵襲的情況適宜使用，若用於溫暑熱邪導致的病症，隻會加速患者死亡。這個方劑確實是為陰結者所設立，乾薑驅散中焦寒邪，巴豆驅逐腸胃冷積，大黃通導腸道，又能解除巴豆毒性，這是有節製的用藥方法。然而三物白散治療寒結在胸，所以用桔梗輔佐巴豆，采用吐下兩種治法。而這個方劑治療寒結在腸胃，所以用大黃輔佐乾薑、巴豆，直接攻逐寒邪。世人隻知道有溫補的方法，卻不知道有溫下的治法，所以隻談論寒虛，而不討論寒實。

【按語】世人的心態，隻知道害怕貧窮，卻不知道害怕災禍，因為貧窮可能會引發災禍。病人的心態大多也是如此，隻知道害怕體虛，卻不知道害怕疾病，因為體虛而忽略疾病。殊不知體虛如同貧窮，疾病如同災禍。體虛且患病，就像貧窮的人遭遇災禍，去掉災禍，即便隻是貧窮，仍可安穩。實症且患病，就像富有的人遭遇災禍，不去掉災禍，其財富就難以保全。最可笑的是，近代的醫生臨證看病時，表麵上小心翼翼，內心卻猶豫不決。還推諉說體虛不能攻下，即便病能治好，正氣也難以恢複。病人心生畏懼，自然樂於聽從，患病較輕的，僥倖能夠自愈，倘若不能自愈，再請其他醫生前來。豈料病人先入為主，攻病的藥物還未入口，眾人就議論紛紛，致使明白通達的醫生拂袖而去，病人隻能坐以待斃，始終不明白自己是被庸醫耽誤。醫生長久地使用這種方法，最初本意是為了保全自己，卻恬不知恥，時間久了竟然也認為養病是本事，攻病是笨拙的做法，而世上的病人，都糊裡糊塗地不明白治病的道理。曾經考證孫思邈用仲景的麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的還魂湯，治療突然中風昏冒，口噤手握拳；李杲用仲景的巴豆、大黃、乾薑組成的備急丸，治療突然中風暴死，腹痛脹滿閉塞，藥服下立即見效。難道這二人不知道虛實嗎？高明的醫生，在未診斷病情時，並不先存有主觀意見，也不存心為自己保全，有什麼樣的病就隻用相應的藥而已。柯琴說：備急丸治療寒結在腸胃，三物白散治療寒結在胸。由此又可知，還魂湯治療寒結在胸的表證，以疏散無形的邪氣；三物白散治療寒結在胸的裡證，以攻逐有形的痰飲；備急丸治療寒結在腸胃，以攻逐不能消化的糟粕。