【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論2－6

《金匱》枳術湯

主治胃脘部（心下）堅硬，如同大盤子，周邊捲曲如同杯子，由水飲所導致的病症。

藥物組成：枳實（七枚）、白朮（二兩）。

以上兩味藥，加入五升水，煮取三升藥液，分三次溫服。服藥後若腹中變軟，病症就會消散。

【註釋】心下指的是胃的上脘部位。上脘部位凝結堅硬如盤，周邊捲曲如杯，說的是大小形狀時有變化，這是由水飲導致，並非有形的食物停滯。使用枳實來破除結聚的氣邪，用白朮來消除水濕。分三次溫服，那麼腹中就會變軟，凝結散開，堅硬之症也就消除了。李杲效法仲景，在此方中加倍使用白朮，是以補養為主。而原方以枳實作為君藥，是以瀉下為主。然而一方緩和、一方峻急，一方補養、一方瀉下，它們的用途不同，僅僅在藥量多少轉換之間而已。

桂苓甘術湯

主治心下部位有痰飲，出現胸脅部支撐脹滿、頭目眩暈的症狀。又說：呼吸短氣且體內有輕微水飲，應當通過利小便的方式來去除水飲，可用桂苓甘術湯主治；腎氣丸也可主治。

藥物組成：茯苓（四兩）、桂枝（三兩）、白朮（三兩）、甘草（三兩）。

以上四味藥，加六升水，煮取三升藥液，分三次溫服，服後小便就會通利。

【集註】趙良說：《靈樞》提到心包絡的脈氣變動就會出現胸脅部支撐脹滿的病症，這是說痰飲積聚在心包，病症必然會如此。頭目眩暈，是因為痰飲阻滯了胸中的陽氣，使其不能向上佈散水穀精微。茯苓味淡滲濕，能使水飲從下竅排出，因其通利作用而去除水飲，所以將其作為君藥。桂枝能通陽輸水，可走行於皮毛，使水飲從汗液排出而解，所以作為臣藥。白朮燥濕，輔助茯苓消除痰飲以解除支撐脹滿。甘草補中氣，輔助桂枝健運中土以剋製水邪。至於呼吸短氣且有輕微水飲，這是水飲停蓄，導致呼吸不利才這樣。《金匱要略》同時列出兩個方劑，其精妙含義更加彰顯。呼氣短的情況，使用苓桂術甘湯這種輕清之劑來通其陽氣，陽氣得以運化，小便就能排出。吸氣短的情況，使用腎氣丸這種重降之劑來通其陰氣，腎氣通暢，膀胱開合正常，小便自然通利。

【按語】風水屬於陽水，石水屬於陰水。陽水多為實證，陰水多為虛證。陽水停聚在上部，所以多有氣喘症狀；陰水停聚在下部，所以多有脹滿症狀。因此治療陽水用發散、攻下之法，治療陰水用溫陽、補養之法。然而陰中必定有陽，這個方劑治療的是陰水停聚在陽位且偏上的病症，腎氣丸治療的是陰水停聚在陰位且偏下的病症。由此推論，陽中也必定有陰，所以有小青龍湯、五苓散這樣的治法。如今世人不分陰陽虛實，都用《金匱》腎氣湯來治療，服用後冇有效果，卻始終不改變方法，每每導致患者吐血而死，實在令人歎息。

疏鑿飲子

主治全身水腫，伴有氣喘、口渴，大便和小便都不通暢的病症。

藥物組成：羌活、秦艽、檳榔、大腹皮、商陸、茯苓皮、椒目、木通、澤瀉、赤小豆（各藥用量相等）。

加入生薑皮，加水煎煮後服用。

【註釋】經典中說：三焦是決瀆之官，人體水道由此而出。如果水飲在體內阻滯，風寒在體表束閉，那麼三焦的氣化功能就不能正常運行。上焦如霧露瀰漫、中焦如物浸泡的狀態，都會如同下焦排水的狀態一樣失常。從而導致水氣向外泛溢，皮膚出現腫脹，在腹內停聚則腹部脹滿，向上衝逆引發氣喘、咳嗽、嘔吐，向下蓄積導致小便不利等種種症狀。而治療方法總體不外乎從表證和裡證著手。小青龍湯、真武湯、越婢湯、五苓散、疏鑿飲子這五個方劑，都是治療有水氣且兼見表裡證的藥物。小青龍湯治療表裡寒實，體內有水氣的病症；真武湯治療裡有虛寒，體內兼有水氣的病症。這兩種病症，內部都不會出現脹滿，體表也不會出現腫脹，所以小青龍湯用麻黃、桂枝之類藥物散寒來行水；真武湯用乾薑、附子之類藥物溫寒來製水。越婢湯治療表裡實熱，體內有水氣的病症；五苓散治療表裡虛熱，體內有水氣的病症。所以越婢湯用麻黃、石膏，疏散肌膚之水，清除肌肉之熱，以消除腫脹；五苓散用桂枝、茯苓、白朮、澤瀉，解除肌表之熱，通利停蓄之水，以止住嘔吐。疏鑿飲子治療表裡俱實，不偏於寒也不偏於熱，而水濕過盛，出現全身水腫、氣喘、腹脹、便秘的病症。因此以商陸作為君藥，專門通行各種水濕。輔以羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、生薑皮，使在表之水，從麵板髮散；輔以檳榔、赤小豆、椒目、澤瀉、木通，使在裡之水，從大小便排出。通過上下內外，分消水濕的勢力，就如同大禹疏浚開鑿江河治水的意圖。至於越婢湯加半夏，是因為氣喘上逆，用半夏來降逆；加附子，是因為汗出且惡風，用附子散表邪並固護陽氣。小青龍湯加石膏，是因為氣喘且煩躁，用石膏兼清胃熱。五苓散把白朮、桂枝換成滑石、阿膠，名為豬苓湯，專門用於清利陰分並治水。真武湯，去掉生薑加人蔘，名為附子湯，專門溫陽而不治療水飲。由此可知仲景使用方劑，在眾多溫性藥物中，加入大寒之品；在大寒藥物中，加入辛熱之品。去掉桂枝加滑石，藥物就不會走行於體表；去掉生薑加人蔘，就不用於治水。其轉換變化如此神妙，那些拘泥不化的人，是不足以與他們談論這些的。

葶藶大棗瀉肺湯

主治肺癰導致氣喘不能平臥，以及水飲上攻於肺引起氣喘急促的病症。

藥物組成：葶藶（一兩，用苦葶藶）、大棗（十枚）。

使用五盅水，先煮大棗，煮至剩三盅時，去掉大棗，放入葶藶，繼續煮取一盅半藥液，一次服完，體質虛弱的人酌情減量服用。服藥期間要戒除鹽和醬類食物。

蘇葶定喘丸

主治水飲停聚在上焦，上攻於肺，致使氣喘胸滿不能平臥，同時伴有麵部及全身水腫、小便不利的患者。

藥物組成：苦葶藶子（研磨成泥狀）、南蘇子（研磨成泥狀），二者用量相等，混合均勻後，用棗肉製成小丸，陰乾後，裝入瓷罐中儲存，這是為了防止藥物滲出油性，從而降低藥力。

服用方法：每次服用三錢，在夜間三更時分用白開水送服，以達到瀉下四五次為適度。如果瀉下次數過多，就減少服用量；瀉下次數少，就增加服用量。次日若身體發軟，那麼就間隔一日或者兩日再服用。身形和氣力虛弱的人，先將劑量減半服用，等到身體適應後再逐漸增加劑量。服用期間必須嚴格戒除鹽和醬類食物，如此服用方可迅速奏出神奇功效。要是不能嚴格戒除所有鹹味食物，即便用藥對症，患者也幾乎冇有生存的可能。

舟車神佑丸

（該方又名淨腑丸）

主治水腫、水脹，且患者形體壯實、正氣不虛的病症。

藥物組成：黑牽牛（四兩，炒製）、大黃（二兩，用酒浸泡）、甘遂（一兩，用麪粉包裹後煨製）、大戟（一兩，用麪粉包裹後煨製）、芫花（一兩，用醋炒製）、青皮（一兩，炒製）、橘紅（一兩）、木香（五錢）、檳榔（五錢）、輕粉（一錢）。

將以上藥物研成粉末，製成水丸。每次服用五分，在五更時用白開水送服，以大便通暢三次為適度。如果一兩次冇有通利，次日仍然照服。或者可服用六分、七分，逐漸增加至一錢。如果服藥後大便通利四五次，或者感覺身體和正氣難以支撐，就減少服用量，三分、二分都可以，也可以間隔一兩天或兩三天服用一次，以疾病痊癒為標準。病情嚴重的患者要忌鹽醬一百天。

【註釋】葶藶大棗湯、蘇葶定喘丸、舟車神佑丸，這三個方劑都是治療腫脹的方劑。然而葶藶大棗湯，用於治療水飲停聚在胸中，肺臟脹滿，氣喘急促不能平臥，皮膚出現浮腫，但腹部脹滿不嚴重的病症。所以單獨使用葶藶的苦味，先瀉除肺中的水氣，再用大棗輔佐，以防葶藶苦味太重損傷胃氣。蘇葶定喘丸，就是在前方的基礎上加蘇子來降氣，氣降則水隨之下降，氣降可以疏通輸水的上源，水降則能開通水液下流的通道。舟車神佑丸，用於治療水飲停聚在各個裡部，向上引發氣喘咳嗽難以平臥，向下蓄積導致小便不利，向外侵及皮膚出現浮腫，在中部停聚致使腹部脹滿急迫的病症。因此一併使用甘遂、大戟、芫花、牽牛、大黃，直接攻打水飲的巢穴，使水飲從大小便排出，再用青皮、陳皮、木香來行氣，這樣氣行則水行，腫脹都能消除。其更為峻猛厲害的地方，在於少量加入輕粉，使得各種攻水行氣的藥物，迅猛難當，無孔不入，無處不到。使用得當的話，功效神奇，屢試不爽。然而如果不是形體壯實或者邪氣強盛的人，不可輕易嘗試。倘若僅僅貪圖它有消除疾病的能力，卻導致水腫消除後又很快複發，使用的人一定要謹慎啊！

實脾飲

主治身體沉重、懶得進食、肢體浮腫、口中不渴、大便和小便溏薄不實的病症。

藥物組成：白朮（用土炒）、茯苓、甘草（炙製）、厚樸（用薑炒）、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、乾薑。

加入生薑、大棗後煎煮服用。如果患者氣虛，可加用人蔘。

【註釋】脾胃虛弱，那麼土就不能剋製水，水就會肆意在肌表運行，所以身體沉重、出現浮腫。使用白朮、甘草、生薑、大棗，來充實脾胃的虛弱。脾胃虛寒，那麼中焦寒冷不能運化水液，水液停留在腸胃，所以懶得進食、不口渴，大便和小便溏薄不實。使用乾薑、附子、草果仁，來溫煦脾胃的寒邪。再輔佐大腹子、茯苓、厚樸、木香、木瓜，是為了通導水液、理順氣機。因為氣是水的根源，土是水的堤防，氣運行那麼水就運行，土充實那麼水就能得到治理，所以命名為實脾飲。然而這個方劑通導水液、理順氣機的力量有餘，對於陰水寒邪強盛而正氣不虛的患者，固然是適宜的。如果患者氣息微弱、聲音低微，那麼一定要用理中湯加附子，把茯苓的用量增加數倍作為君藥，溫補元氣來運行水液，這纔是最為恰當的。

【按語】苓桂術甘湯、實脾飲、腎氣丸，都可治療陽虛水氣的病症。苓桂術甘湯，治療上焦陽虛不能輸布水液，水液停留在上焦，出現胃脘部痞滿不適、氣向上衝逆至胸部的症狀，所以使用茯苓、桂枝、白朮、甘草這類藥物，扶助陽氣、通暢氣機、輸布水道。實脾飲，治療中焦陽虛不能蒸騰運化水液，水液在中焦積聚，向外泛溢導致浮腫，大便和小便通利，所以使用乾薑、附子、茯苓、白朮這類方劑，培補脾胃、溫暖中焦，戰勝寒濕之邪。腎氣丸，治療下焦陽虛不能行水，出現小便不利、肢體浮腫、氣喘急促、腹部脹滿的症狀，所以使用桂枝、附子、地黃、茯苓之類藥物，溫陽並滋補，以運行水液。

清脾飲

主治因痰積聚而引發瘧疾，且冇有表證與裡證的情況。

藥物組成：青皮、厚樸、草果、半夏、柴胡、白朮、甘草、茯苓、黃芩。

將上述藥物加水煎煮後服用。

【註釋】瘧疾屬於少陽經的病症，若兼見太陽經表證，宜用麻桂各半湯發汗解表；若兼見陽明經裡證，則用大柴胡湯攻下裡實；倘若不兼見表裡證，或者已經用過發汗、攻下之法，瘧疾卻仍然發作，此時應當采用和解少陽的治法。這個方劑是小柴胡湯與四君子湯的合方，既能清解少陽之邪，又能兼顧脾胃，所以名為“清脾飲”。方中減去人蔘，是因為患者正氣不虛；加入草果、厚樸這兩味氣味醇厚的藥物，目的是輸散胃中的積滯；加入青皮，輔助茯苓、半夏，用來破除生痰的根源。前代賢哲說：“無痰不成瘧，無積不成瘧”，這個清脾飲就是體現這一理論的方劑。如果患者氣虛，還是要加用人蔘；若正氣充實，可再加檳榔；熱邪偏盛者，加石膏；汗出較多者，加桂枝。臨證時自然應當根據病情仔細斟酌用藥。