【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論2－5

人蔘瀉肺湯

主治肺經積聚熱邪導致的氣喘，伴有胸膈部位脹滿、痰多，以及大便乾澀不暢等症狀。

藥物組成：人蔘、黃芩、梔子、枳殼、薄荷、甘草、連翹、杏仁、桑白皮、大黃、桔梗。

將上述藥物加水煎煮後服用。

【集註】王又原說：經典中講：邪氣所侵犯的地方，其正氣必定虛弱。而且肺作為嬌弱之臟，它經不起損耗是很明顯的。自從“肺熱傷肺”這種說法流行開來，一說保肺補肺，眾人就一同喧嘩反對；一說清肺瀉肺，就樂於附和。怎知道古人的清肺、瀉肺等方劑，卻必定都以人蔘來命名，由此也可明白肺氣不可損耗，而人蔘是必定要用的。肺的本體清肅，效法於天，向下施濟並司掌下降之令，一切渾濁之物不能向上乾擾，這都是靠胸中之氣強健運行且不停息。如果肺氣稍有鬆弛，那麼下降之令就無法正常施行，渾濁之氣就會逆行向上，從而出現咳嗽、氣喘急促，肺葉脹滿上舉，胸膈部位拘緊疼痛，熱邪轉移到大腸，導致大便艱難乾澀等症狀，種種看似邪氣有餘的表現，實際上種種都是正氣不足的征象。所以不論內傷還是外感，是熱證還是寒證，關鍵在於以人蔘來固護穩定肺氣為主。有時輔佐以地骨皮、知母、阿膠來滋養，用烏梅、五味子、罌粟殼來收斂，用半夏曲、生薑來降氣，用杏仁、桑白皮、枳殼、桔梗來通利，用梔子、黃芩、連翹來清熱，用麻黃、薄荷來發散，用大黃來攻下，總體依靠人蔘的強大藥力，把握關鍵樞紐來運轉，已侵入的邪氣容易排出，而將來的邪氣也無法侵入。肺中的邪氣藉助各種藥物一同排出，而肺氣不會隨著各種藥物一起損耗。既然如此，那麼人蔘又怎麼會傷害肺呢，為何畏懼而不敢使用呢？又有人說風寒咳嗽，忌諱使用五味子；咳嗽用罌粟殼，止咳效果如神，但會像刀割肺一樣傷害肺。然而這些冇有根據的言論，不知最初從何而來，都是因為不研讀《本草》，不瞭解藥物的性味、功能，從而以訛傳訛。近代的醫生，也不能分辨，隻有有見識的人能夠明察。

瀉白散

主治因肺氣鬱積而生熱所導致的咳嗽氣喘，同時伴有麵部浮腫、身體發熱的症狀。

藥物組成：桑白皮、地骨皮、甘草。

將上述藥物加水煎煮後服用。

【集註】季楚重說：經典中講：肺厭惡氣上逆。氣上逆就會導致上焦鬱積生熱，氣鬱會產生痰液，火鬱會產生熱邪，從而使得肺的治理調節功能不能正常運行，壅塞嚴重就會出現氣喘、胸滿、麵腫、咳嗽等症狀。白色對應肺的顏色，“瀉白”，就是清瀉肺中多餘的邪氣。以桑白皮為君藥，其質地滋潤且味道辛辣，滋潤可潤燥，辛辣可瀉肺。以地骨皮為臣藥，其質地輕且性寒，質輕可除肺中實證，性寒可勝熱。甘草生用能瀉火，輔助桑白皮、地骨皮清瀉肺中的各種實邪，使肺金之氣清肅，那麼氣喘咳嗽就可以平複，相比黃芩、知母這類苦寒傷胃的藥物要好得多。火熱會損傷正氣，救治肺的方法有三種：實熱損傷肺，用白虎湯來治標；虛火剋製肺金，用生脈散來治本；如果正氣冇有受傷，但鬱火又很嚴重，那麼瀉白散的清肺調中作用，既能治標又能治本，還彌補了上述兩方的不足之處。

阿膠散

主治肺臟虛弱且有火邪，咳嗽時冇有津液，咳嗽伴有氣逆哽塞的症狀。

藥物組成：真阿膠（一兩）、牛蒡子（二錢半，炒製）、馬兜鈴（五錢，炒製）、杏仁（七錢）、炙甘草（五錢）、糯米（一合）。

每次服用一兩左右，加水煎煮後服用。

【集註】程應旄說：痰液中帶有紅線，咳嗽帶有血點，時間一長就會逐漸發展成肺痿，這是因為肺處於五臟中位置最高之處，肺葉間分佈著細小的孔竅，氣從這些孔竅出入，呼吸時形成津液，灌溉全身，這就是所謂的“水出高源”。一旦受到火邪侵襲，吸氣時隻會引火上升，呼氣時並冇有津液外出，時間久了肺竅就會全部閉塞，喉間有時發癢有時生瘡，肺的六葉就會日漸焦枯。現在用阿膠作為君藥，是為了消散孔竅中的瘀血。用杏仁、牛蒡子來宣通竅道。馬兜鈴，是為了清除竅中的熱邪。糯米用來補脾土，因為脾為肺之母，脾氣充足則肺氣自然輕清通暢而冇有阻礙了。

二陳湯

主治身形肥胖壯盛之人，因濕痰引發的病症，如氣喘、咳嗽、胸腹脹滿等。

藥物組成：半夏（三錢，炮製過）、茯苓（三錢）、陳皮（二錢，去掉白色部分）、甘草（一錢）。

以上四味藥，加入生薑三片，加水煎煮後服用。

【集註】李中梓說：肥胖之人多濕邪，濕邪夾雜熱邪就會生成痰，火邪帶著氣逆而上行。半夏味辛，能通利二便從而去除濕邪。陳皮味辛，可通調三焦並理順氣機。茯苓輔助半夏，共同達成燥濕的功效。甘草輔助陳皮，一同發揮調和的作用。成無己說：半夏能運行水濕之氣從而滋潤腎燥。這就是經典中所說的“辛能潤燥”。運行水濕則脾土自然乾燥，並非半夏本身的性質乾燥。有人說：有痰且口渴，應該去掉半夏，用貝母代替。吳琨說：口渴且喜歡飲水，小便通利的人可以替換。不能飲水，小便不利，即便口渴也適宜用半夏。這是因為濕邪是根本，熱邪是表象，所謂濕邪極盛而出現類似燥熱的假象，並非真正的熱象。而且東南地區的人，多因濕熱生成痰，所以朱震亨主張在此方基礎上加枳實、砂仁，名為枳實二陳湯，其藥性較為峻急。前代賢哲說：二陳湯是治療痰證的奇妙方劑，對於上下左右各處的痰證，都較為適宜，然而它隻能治療實證痰證的表象，不能治療虛證痰證的根本。虛證痰證的根本在於脾胃，治療時應仔細斟酌。

溫膽湯

主治因熱邪導致的嘔吐苦水，伴有心中虛煩、驚悸不安、失眠，以及痰氣上逆等症狀。

藥物組成：竹茹、枳實、半夏、甘草、陳皮、茯苓、生薑。

以上七味藥，加水煎煮後服用。

【集註】羅謙甫說：膽作為中正之官，是清靜之腑，喜好安寧靜謐，厭惡煩擾；喜好柔和，厭惡壅塞鬱滯。這是因為膽屬東方木德，具有少陽溫和之氣。如果病後，或者久病且體內原有痰飲冇有消除，胸膈間殘餘的熱邪冇有散儘，必然會損傷少陽的溫和之氣，因此出現虛煩、驚悸的症狀，這是因為中正之官受到燻蒸而不得安寧。熱邪導致嘔吐苦水，是因為清靜之腑受到鬱熱煎熬而不得靜謐。痰氣上逆，是因為肝木（膽與肝相表裡）挾帶熱邪而向上衝逆。方劑中用二陳湯治療一切痰飲病症，加入竹茹以清除熱邪，加入生薑以止嘔吐，加入枳實以破氣降逆，這些藥物相互配合、相輔相成，雖然冇有直接針對膽進行治療，但膽自然能恢複平和，這是因為膽中的痰熱已經去除。方名中“溫”字，指的是溫和的“溫”，並非溫涼的“溫”，如果認為膽真的畏寒、膽怯而用溫藥來治療，不但方中冇有溫膽的藥物，而且還有清胃的藥物。

小半夏湯

嘔吐的患者，本來應當口渴，口渴意味著嘔吐將要緩解。但如今反而不口渴，這是因為心下部位有支飲停留的緣故。

藥物組成：半夏（一升）、生薑（半斤）。

用七升水來煎煮這兩味藥，煮取一升半藥液，分兩次溫服。

小半夏加茯苓湯

主治突然發生嘔吐，胃脘部痞滿不適，胸膈之間有水飲停滯，進而出現頭目眩暈、心悸等症狀。

藥物組成為半夏（一升）、生薑（半斤）、茯苓（三兩）。

煎藥和服藥方法與之前相同

《外台》茯苓飲

主治心胸部位有痰飲宿水，自行吐出清水後，又感覺心胸之間有虛氣脹滿，導致不能進食的情況。該方具有消除痰氣，使患者能夠進食的功效。

藥物組成：茯苓（三兩）、人蔘（三兩）、白朮（三兩）、枳實（二兩）、橘皮（二兩半）、生薑（四兩）。

以上六味藥，加六升水，煮取一升八合，分三次服用。每次服藥間隔大約人行八九裡路的時間，再繼續服用。

【集註】趙良說：嘔吐是因為痰飲擾動中焦，向上湧而吐出。嘔吐完本應口渴，口渴就可以證明支飲已全部去除。現在反而不口渴，說明飲邪還留存，冇有完全清除乾淨。使用半夏的辛溫、生薑的辛散之性，消散即將吐出的水飲，那麼殘留的邪氣自然就會除儘。半夏、生薑都味辛，可治療膈上的痰邪、心下的堅實痞滿、嘔吐氣逆以及頭目眩暈。然而心悸必定是心臟受到水飲侵犯，所以加茯苓來利水，剋製腎邪，安定心神。後麵這個方劑加入人蔘、枳實、橘皮，這是因為上、中二焦氣虛弱，水飲進入胃中，脾不能將水飲輸送到肺，肺不能通調水道，從而導致水飲停積形成痰和宿水。嘔吐之後下氣向上逆行，虛氣與邪氣糾結，導致脹滿不能進食。此時應當補益中氣，以人蔘、白朮作為君藥；茯苓驅逐宿水，枳實破除各種滯氣作為臣藥；陳皮、生薑能開通脾胃，宣揚上焦，發散凝滯的氣機，作為使藥。體內積飲已經去除，但虛氣充滿其中，導致不能進食，這種病症最為常見。

礞石滾痰丸

這是治療實熱老痰的峻猛方劑，體質虛寒的人不適合使用。

藥物組成：黃芩（八兩）、大黃（八兩，用酒蒸製）、沉香（五錢，忌用火煆）、礞石（一兩，用焰硝煆燒過後，埋在地下七天後取用）。

將以上四味藥研成細末，製成像川椒大小的水丸，根據患者年齡、體質等情況酌量使用。用一口溫水送服，藥嚥下後立刻仰臥，讓藥物緩緩下行，半天內不要進食飲水，也不要起身行動、說話，等待藥氣從胃口逐漸下行至腸道，之後再進行活動和飲食。服藥後，若感覺喉間有稠粘的痰液壅滯，不太舒服，這是藥力在發揮作用相互攻逐，所以痰氣會上泛。過一會兒藥力到達病所，就會逐漸將體內的痰濁等穢惡之物驅趕進入腹中腸道，效果就如同回聲一樣迅速顯著。

《指迷》茯苓丸

主治中焦部位停聚痰飲的病症。

藥物組成：半夏（二兩，炮製）、茯苓（一兩）、枳殼（五錢）、風化硝（二錢半）。

以上四味藥，用薑汁製成糊丸。

【註釋】經典中說：水飲進入胃中，遊溢位精氣，向上輸送到脾。“遊”，指的是運行；“溢”，指的是滲溢；“輸”，指的是輸布；“精氣”，指的是水液所化的精氣。意思是進入胃中的水液運行其精氣，滲溢到腸胃之外，然後向上輸布到脾。又說：脾氣散佈水精，向上歸聚到肺。意思是水液中清的部分上升，就如同天上的雨露。還說：通調水道，向下輸送到膀胱。意思是水液中濁的部分下降，就如同地上的江河。這些說的都是水液從濁轉化為清，由六腑輸送到五臟；從清再分出濁，由五臟輸送到六腑，水液如此運行循環。又說：水精四散分佈，並行於五臟之經脈。意思是水液發源於脾，周遍分佈到四臟，並行於五臟的經脈。這些說的都是水液對內滋養臟腑，對外滋潤全身骨骼肌肉，水液的變化精妙之處。像這樣，怎麼會產生痰呢？如果飲食冇有節製，體內不和，水精就不能滲溢到腸胃之外，而直接向下流入大腸、小腸，從而導致泄瀉。如果三焦失去運化功能，氣不能蒸化水液，水液中清的部分不能上升，濁的部分不能下降，水精就會化為水，在內就會停聚導致腹脹，向外就會泛溢導致浮腫，向上會引發氣喘，向下會蓄積導致淋證、小便不通。如果上焦之氣不清肅，不能輸布水液，水液留存在胸中，水液中清的部分就會全部變為濁物，陽熱亢盛時煎灼就會形成痰，陰寒盛時凝聚就會蓄積為飲。所以治療痰證，以清瀉火邪為主，實證用通利的方法，虛證用化解的方法。治療飲證，以燥濕為主，實證用驅逐的方法，虛證用溫陽的方法。因此古人治療飲證有溫補的方法，而治療痰證卻冇有。王隱君創製礞石滾痰丸，治療老痰的這一方劑，用黃芩清胸中無形的各種熱邪，用大黃瀉腸胃中有形的實火，這說明治療痰症必須清瀉火邪。用礞石的燥烈強悍之性，這說明治療痰證必須去除濕氣。用沉香的快速降氣作用，這說明治療痰證必須通利氣機。黃芩、大黃得到礞石、沉香的輔助，就能迅速掃蕩直攻老痰的巢穴，使濁膩的痰垢一點都不殘留，這就是滾痰丸名稱的由來。如果陽氣不旺盛，痰飲同時發作，又不適合用這個方劑，應當用《指迷》茯苓丸合方來治療，用半夏燥濕，茯苓滲濕，風化硝軟堅，枳殼利氣。它不同於二陳湯的甘緩，又遠離大黃、礞石的峻猛強悍，大概算是攻邪方劑中的平和之劑吧！