【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論2－1

柴葛解肌湯

主治三陽合病，症狀表現為頭痛發熱，心煩難以入眠，咽喉乾燥，耳朵失聰，惡寒（怕冷）且無汗，太陽、陽明、少陽三陽病症同時出現。

藥物組成:石膏、柴胡、羌活、白芷、黃芩、芍藥、桔梗、甘草、葛根。

加入生薑、大棗，加水煎煮後服用。

【註釋】陶華創製這個方劑來替代葛根湯。卻不知葛根湯隻是治療太陽經與陽明經病症的藥物，而這個方劑以柴胡為君藥，那就又可治療少陽經病症；將其用於太陽、陽明合病，並不合適。若用它來治療三陽合病，且表裡邪氣較輕的，冇有不見效的。仲景在治療三陽合病時，用白虎湯主治，是因為熱邪極為亢盛。說發汗會導致譫語（神誌不清，胡言亂語）、遺尿，攻下會導致額頭出汗、四肢厥冷，這正是告知人們隻適宜采用和解之法，不可輕易使用發汗、攻下之法。這個方劑中，葛根、白芷可解除陽明經的主要病邪。羌活能解除太陽經未儘之邪。柴胡可解除少陽經剛剛侵入之邪。佐以石膏、黃芩治療各經之熱，且主要用意在於清瀉陽明經熱。佐以芍藥收斂諸多發散藥物，使其不至於發汗太過。桔梗引領諸藥上行至三陽經。甘草調和諸藥，通調錶裡。應用於三陽經病症，根據具體情況適當增減藥物，冇有不能治癒的。如果口渴引飲，加倍使用石膏，加入栝樓根，以清熱生津。如果惡寒嚴重且無汗，減少石膏、黃芩的用量，加入麻黃，春夏時節可加重麻黃用量，以發散太陽經寒邪。如果有汗，加入桂枝，以解除太陽經風邪，這樣使用都冇有問題。

升麻葛根湯

主治陽明經表有熱邪且伴有下利的病症，同時也可用於治療痘疹初發。

藥物組成:升麻、葛根、芍藥、甘草（炙製）。

以上四味藥，加水煎煮後服用。

【集註】柯琴說：這是針對陽明經初病，具有解表和裡功效的方劑，既可以用來發散表熱，也可以用來治療裡虛，一個方劑而兼具兩方麵的長處。身體發熱、自汗出，不惡寒反而惡熱，這是陽明經的本證。仲景未曾設立專門治療陽明經表證的方劑，看到陽明病初起，汗出較多且惡寒的，就用桂枝湯；冇有汗且惡寒的，就用葛根湯。症狀與太陽經證相同卻稱為陽明經病，是因為陽明經的表病是從太陽經傳變而來，所以治法仍與太陽經證相同。這個方劑治療陽明經自身發病，不用麻黃、桂枝，是擔心發汗太過而耗亡津液，反而導致胃中乾燥。用升麻、葛根升發胃脘的陽氣，來散發肌肉的表熱；用芍藥、甘草清瀉脾經的火熱，以解除胃腑的裡熱。有汗能使其發散，無汗能使其停止，功效與桂枝湯相同，但已遠離了生薑、桂枝的辛熱，而且不需要喝稀粥來助長陽氣。胃實是陽明經的裡證，仲景使用承氣湯三方來治療。然而陽明經初病時，常常有熱邪轉移到脾而出現下利的情況，正如《內經》所說“暴注下迫，皆屬於熱”。下利正是胃熱的征兆，所以太陽經與陽明經合病時，必然會出現下利，仲景用葛根湯來發散兩陽經的表熱，也就是用來治療裡熱。這個方劑就是仿照此義，去掉生薑、桂枝的辛熱，用升麻代替麻黃，就成為陽明經的解表方劑，而不是太陽經的解表方劑了。葛根稟性甘涼，可以發散表實，與升麻協同上升，能使清陽向上通達而濁陰下降。由此可知，芍藥收斂脾陰，甘草緩和急迫、調和裡氣，下利自然就會停止；之所以治療裡證仍用解表藥，是因為這是表實導致的下利，而不是裡實所致。痘疹從裡透發到表，從少陰經而出並在太陽經顯現，初起時內外都有熱邪，所以也適宜用涼散之劑。如果冇有汗就加麻黃，有汗就加桂枝，口渴發熱就加石膏，咽痛就加桔梗，頭痛就合用芎芷散，頭麵腫就合用消毒飲，有少陽經病症就加柴胡、黃芩，火盛就加黃芩、黃連，凡是邪氣在三陽經，按照這些原則加減用藥，冇有不有效的。

參蘇飲

主治因感冒風寒而出現的頭痛發熱，怕冷咳嗽，鼻涕和痰液黏稠，胸膈部位滿悶不舒，脈象虛弱且無汗等症狀。

藥物組成為人蔘（八分）、蘇葉（八分）、乾葛（八分）、前胡（八分）、陳皮（八分）、枳殼（八分）、茯苓（八分）、半夏（八分）、桔梗（五分）、木香（五分）、甘草（五分）、生薑（五片）、大棗（一枚）。

以上藥物加水煎煮，趁熱服用以取汗。

【註釋】風寒之邪侵襲人體，若侵犯太陽經則會傳經，因為太陽經主司肌表，所以使用麻黃湯、桂枝湯，使營衛通過出汗而解表。若侵犯太陰經則不傳經，因為太陰經主司肺臟，所以使用這個方劑，在外可疏散皮毛之邪，在內可宣暢肺氣。一般來說，邪氣之所以能夠侵犯人體，人體正氣必定虛弱，所以以人蔘為君藥來補益正氣。皮毛與肺相合，肺受到風寒侵襲，皮毛會首先發病，所以會出現頭痛無汗、發熱怕冷等表症，以蘇葉、葛根、前胡作為臣藥來疏散表邪。肺一旦受到邪氣侵犯，胸中就會化生濁氣，所以用枳殼、桔梗、二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）來清除濁氣，這樣咳嗽、鼻涕痰液黏稠、胸膈滿悶等症狀就會消除。加入木香來宣暢各種裡氣。加入生薑、大棗來調和各種表氣。如此表裡之氣調和，病症也就隨之解除。以這個方劑去掉人蔘，加入川芎，把前胡換成柴胡，名為芎蘇飲。用於治療氣實且有火的患者，頭痛嚴重時也可使用。若有氣喘咳嗽症狀，加杏仁來降氣，加桑白皮來瀉肺。與四物湯（熟地、當歸、白芍、川芎）合用，名為茯苓補心湯，治療氣血兩虛，以及剛生產之後，身體虛損而出現吐血，又感風寒而咳嗽的情況，最為適宜。

藿香正氣散

主治外感四季不正常的時氣，同時體內停積飲食，出現頭痛、怕冷發熱，或者霍亂導致的嘔吐泄瀉，又或者發作瘧疾等病症。

藥物組成:藿香、桔梗、紫蘇、白芷、厚樸、大腹皮、半夏、茯苓、陳皮、甘草。

以上十味藥，加入生薑、大棗，加水煎煮後，趁熱服用。

【集註】吳琨說：四季不正常的時氣，從口鼻侵入人體，不在肌表而在體內，所以不用大量發汗的方法來解表，而是使用芳香利氣之類的藥物來調理體內氣機。紫蘇、白芷、陳皮、大腹皮、厚樸、桔梗，都是氣味濃烈、行氣作用較強的藥物，因此能夠糾正不正常的時氣；茯苓、半夏、甘草則是甘平之藥，是用來培養中焦脾胃之氣的。如果病症屬於太陽經病，那麼與這個方劑毫無關係，傷寒病脈象沉且發熱，以及原本元氣虛弱的人，還有夾陰發熱的患者都應當禁忌使用。另外，金不換正氣散，就是平胃散（蒼朮、厚樸、陳皮、甘草）加上半夏、藿香，凡是受到山間瘴氣侵襲，以及到遠方不適應當地水土，出現吐瀉下利的，都以它為主進行治療。因為平胃散可以平複脾胃濕邪，消除瘴氣，半夏的燥性可以醒脾，藿香的芳香可以開胃。之所以稱為“正氣”，是說它能夠糾正不正常的時氣。

白朮防風湯

主治春、夏、秋三季外感寒邪，同時內傷生冷食物而出現發熱症狀，以及脾瀉、腸風等病症。

藥物組成:白朮（三錢）、防風（二錢）、甘草（一錢）。

以上三味藥，若患者無汗則用蒼朮代替白朮，並加蔥白、生薑；若有汗則用白朮，加生薑。

【集註】柯琴說：這是王好古頗為得意的方劑，仿照仲景麻黃湯、桂枝湯的組方思路，而製成的平和輕劑。然而，這是治療太陰經的方劑，可以調理脾胃的風濕之邪，但不能治療太陽經的風寒，也不能治療陽明經的表證，以及少陽經的半表半裡之症。《內經》所說的春季被風邪所傷，邪氣留滯纏綿而導致洞泄，到夏季出現飧泄、腸澼的情況，適合用這個方劑。但若是冬季被寒邪所傷，到春季引發溫病的，就不適合用了。現在的人不明白仲景製方的宗旨，隻是擔心麻黃、桂枝會傷害人體，得到這樣平和的方劑，就認為穩妥可靠。卻不知道營衛不調，不是調和脾胃的方劑所能替代治療的；胃中有實邪的，不是補虛的藥物所能適用的；肝膽的相火往來，少陰經的水火相互交爭，不能用燥烈的方劑來統攝治療。首先要明白藥物的原理，才能掌握方劑的應用，能夠知曉方劑的特點，才能運用方劑而不固執拘泥於方劑。如果病症在太陽經，卻先用治療陽明經的藥物發汗，這就如同引賊入室，張潔古難道僅僅是針對葛根提出這樣的觀點嗎！

麻黃加術湯

主治濕邪侵襲人體，導致身體煩疼的病症。

藥物組成:麻黃（三兩）、桂枝（二兩）、甘草（二兩，炙製）、杏仁（七十個）、白朮（四兩，炒製）。

以上五味藥，先取九升水，放入麻黃煎煮，待水減少二升時，去掉浮沫，再加入其他藥物，繼續煎煮至取汁二升半，去掉藥渣，每次溫服八合，蓋上被子使身體微微出汗。

【集註】程知說：這個方劑是治療濕邪在表時的發散之法。身體疼痛是因為濕邪，身體煩躁是因為有熱。在麻黃湯中加入白朮，一方麵輔助麻黃去除濕邪，另一方麵防止麻黃髮汗太過，這是治療濕邪的正確方法。在發散的方劑中加入白朮，又為張潔古、王好古二人開啟了用藥的思路。

桂枝附子湯

主治傷寒病曆經八九日，風邪與濕邪相互搏結，致使身體煩疼，難以轉身側躺，且無嘔吐、口渴症狀，脈象呈現浮虛而澀的病症。

藥物組成:桂枝（四兩）、附子（三枚，炮炙）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）。

以上五味藥，用六升水來煎煮，煮取二升藥液，去除藥渣後，分三次溫服。

【集註】程知說：濕邪與風邪相互搏結後，流入關節部位，身體疼痛極為嚴重，但冇有頭痛、嘔吐、口渴等症狀。脈象浮虛，這是有風邪；脈象澀，這是有寒濕之邪。風邪在表，用桂枝、甘草的辛甘之性來發散。濕邪在經絡，用附子的辛熱之性來驅逐。生薑、大棗味辛甘，能運行營衛之氣，通調津液，從而調和肌表。一般來說，陽氣虛弱則濕邪難以運行，溫通經絡、助長陽氣、驅散濕邪，大多要藉助附子的強大藥力。

栝樓桂枝湯

主治太陽病證候皆具備，身體強直，俯仰不能自如，脈象反而沉遲，這種情況屬於痙病，宜用該方治療。

藥物組成:栝樓根（二兩）、桂枝（三兩）、芍藥（三兩）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）。

以上六味藥，加水九升，煮取三升藥液，分三次溫服，以微微出汗為度。若不出汗，過一頓飯時間，需喝熱粥來促使發汗。

【集註】喻昌說：在傷寒方劑中，治療項背拘急不舒，使用桂枝加葛根湯。在桂枝加葛根湯證中，患者汗出惡風，表明邪氣在表；而此處太陽病證候同樣都具備，由此可知邪氣也在表。但從脈象沉遲來看，可知在表之邪是由於津液內耗所引發，不應按照一般風寒在表的治法來考慮，所以不用葛根來發表解肌，而是改用栝樓根。栝樓根味苦，能入陰分，具有擅長生津液的特點，以此為君藥；再加上桂枝調和營衛、滋養筋脈來治療痙病，這是將解表之法變為調和之法。既然以栝樓根為君藥，就應當增加其用量；桂枝作為臣藥，用量應當減少。