【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論1－9

黃芪桂枝五物湯

主治中風後出現偏癱，患者身體冇有疼痛，但半身不遂，手足無力，不能行走。長期服用，自然能見到功效。

藥物組成:黃芪（六錢，用蜜炙製）、白芍藥（三錢，用酒炒製）、桂枝（三錢，選用嫩枝並帶皮）、生薑（三錢，取用外皮）、大棗（四枚，去核）。

加水煎煮後服用。

【註釋】《內經》說：虛邪不正之氣，偏於侵襲身體一側，若侵入較深，就會留居在營衛之中，營衛功能衰弱，真氣就會離去，邪氣單獨留滯，就會引發半身不遂；若邪氣侵入較淺，就會出現經脈一側疼痛。這就是說虛邪賊風侵襲人體的情況。營衛虛弱，邪氣就會侵入較深，長時間留滯就會引發半身不遂。營衛充實，邪氣就會侵入較淺，隨即出現經脈一側疼痛，這就是風痹病。對於八風五痹這類病症，如果營衛充實，就用續命湯、換骨丹來發散營衛中的邪氣。而風痱、半身不遂這類病症，是因為營衛虛弱，就應當用這個方劑來補養營衛的虛弱。所以以黃芪為君藥來補衛氣，以桂枝、芍藥為臣藥來補營氣，以生薑、大棗為佐藥，既能補養又能通調，從而調和營衛。這個方劑是小建中湯的變化方劑，增加了黃芪，減少了甘草、飴糖，其意圖在於補養肌表，而不在於補養中焦。如果是左半身不遂，就加當歸以補血。如果是右半身不遂，就加倍使用黃芪以補氣。手軟的，加倍使用桂枝。足軟的，加牛膝。筋軟的，加木瓜。骨軟的，加虎骨。元氣虛弱的，加人蔘。陽氣虛弱的，加附子。具體應用需要臨證醫生根據實際情況斟酌調整。長期服用，冇有不應驗的。如果外部風邪強盛，那麼就應當依照羌活愈風湯，采用補養併發散的治法。

羌活愈風湯

主治年齡接近四十歲，營衛不足、肝腎虛弱且風中經絡的病症。症狀表現為精神恍惚，言語表達不清楚，半身不遂，手足麻木，筋骨缺乏力量；或者手足出現枯瘦、浮腫現象，又或者手足筋脈拘攣難以伸展。所有風病在稍有好轉之後，用這個方劑進行調理都較為適宜。還有剛剛察覺到大拇指和食指麻木不能自如活動，手足力量稍弱，或者肌肉微微抽搐，口眼部位跳動。如果不提前預防並加以調治，三年之內，風病必定發作，這種情況也適宜服用此藥。

藥物組成：羌活、甘草（炙製）、防風、黃芪、蔓荊子、地骨皮、川芎、細辛、枳殼、人蔘、麻黃、知母、甘菊花、薄荷、枸杞、當歸、獨活、白芷、杜仲、秦艽、柴胡、半夏（炮製）、厚樸（用薑炮製）、熟地黃、防己（以上各二兩）；芍藥、黃芩、白茯苓（各三兩）；石膏、生地、蒼朮（各四兩）；官桂（一兩）；前胡（二兩）。

以上藥物，每次服用一兩，加入兩杯水，煎取一杯，去掉藥渣，空腹時溫服。如果遇到陰天，加入三片生薑，臨睡時再次煎煮藥渣服用，兩次煎藥的藥渣都要利用，在飯後、空腹時服用。

清熱化痰湯

主治中風後出現痰熱之象，神氣不清，舌頭僵硬難以言語的病症。

藥物組成:人蔘、白朮、茯苓、甘草（炙製）、橘紅、半夏、麥冬、石菖蒲、枳實、木香、竹茹、黃芩、黃連、南星。

加水煎煮後，加入竹瀝、薑汁服用。

【註釋】中風有內生和外中兩種病因：內生病因是由於胃中濁氣產生痰液，情誌過激引發內火；外中病因是因為形體之氣不堅固，感受招引風邪所致。因內生病因發病的，必然出現痰迷心竅而不能言語，內火發作導致神誌昏迷。因外中病因發病的，必然出現筋骨不能隨意活動，口眼歪斜。單獨一種病因發作的容易治療，兩種病因同時發作的難以治癒。然而這種病發作之前，必定有先兆，比如大拇指和食指麻木冇有感覺，或者手足無力，又或者肌肉微微抽搐，這是營衛受到邪氣侵犯，是外中病因發作的先兆。像上部氣盛、下部氣虛，頭暈目眩、腿腳發軟，精神短少恍惚，言語失常，這是痰火將要發作，是內生病因發作的先兆。醫方中預防外中、內生病因引發中風的方劑很多，但都不如羌活愈風湯和清熱化痰湯這兩方，這兩方都以補正氣為主，祛除邪氣為輔。所以羌活愈風湯，以十全大補湯作為君藥方劑；清熱化痰湯，以六君子湯作為君藥方劑。

羌活愈風湯中，用人蔘、茯苓、甘草來補氣，當歸、地黃、芍藥來補血，黃芪、桂枝來扶持衛氣，麻黃、川芎來調和營氣。濕氣強盛則會導致筋骨痿軟無力，所以用蒼朮、半夏、防己來祛除濕氣。風邪強盛則會導致筋骨拘攣僵硬，所以用枸杞、杜仲、地黃來滋養。病的時間久了，氣機必然阻滯，所以用枳殼、厚樸來行氣。風邪大多從燥化，所以用知母、石膏、黃芩來清熱。再佐以羌活、獨活之類的發散藥物，以驅散六經之風，因為風邪不通過發汗不能祛除。對於久病受風氣侵襲的人：如果十天冇有出汗，必須加用麻黃使其微微出汗，以調和肌表。如果幾天大便不通暢，再加上大黃使其微微瀉下，以調和內裡。春季用藥加倍使用柴胡、半夏，夏季加倍使用知母、石膏、黃芩，季夏（農曆六月）加倍使用防己、白朮、茯苓，秋季加倍使用厚樸並加用肉桂、藿香，冬季加倍使用當歸、肉桂並加用附子，這都是根據時令變化調整用藥的通塞，是靈活變化的治法。一個節氣或一個物候變化時也是如此。假如今天風氣強盛，這是風邪太過，就加倍使用防風；熱氣強盛，這是火邪太過，就加倍使用黃芩；濕氣強盛，這是濕邪太過，就加倍使用蒼朮；清氣強盛，這是燥邪太過，就加倍使用桂枝皮；寒氣強盛，這是寒邪太過，就加用炮附子。這又是根據氣候來增減藥物的方法。

清熱化痰湯中，用參、苓、術、草來補氣，木香、枳實來理氣，橘紅、半夏、南星來化痰，黃芩、黃連來瀉熱，石菖蒲通心竅，麥冬、竹茹清心神，薑汁、竹瀝能通神明、去除胃中濁氣，那麼內生的各種病症就會逐漸痊癒。如果氣盛就減少人蔘、白朮的用量，是擔心助長熱邪。如果氣虛就減少木香、枳實的用量，是擔心損傷正氣。如果痰熱非常強盛，大便秘結堅實，這個方劑攻病的力量較弱，就應當與礞石滾痰丸交替服用，大便通暢後，就停止服用，擔心用藥過度會損傷正氣。如果瀉下之後幾天，仍然便秘堅實，就繼續服用，這又是擔心痰熱強盛而助長邪氣。其中的變通加減治法，總歸需要臨證醫生根據具體情況仔細斟酌，難以詳儘表述。

防風通聖散

主治風熱壅盛，表裡三焦都呈現實證的病症，以此方為主進行治療。

藥物組成:防風、川芎、當歸、芍藥、大黃、薄荷、麻黃、連翹、芒硝（各半兩）；石膏、黃芩、桔梗（各一兩）；滑石（三兩）；甘草（三兩）；荊芥、白朮、梔子（各二錢半）；生薑（三片）。

每次服用三錢。

【集註】吳琨說：防風、麻黃屬於解表藥物，風熱之邪在皮膚的，服用後可通過出汗而發散。荊芥、薄荷是清利上焦的藥物，風熱之邪在頭頂部位的，服用後可通過鼻竅而發散。大黃、芒硝是通利瀉下的藥物，風熱之邪在腸胃的，服用後可通過大便而排出。滑石、梔子是通利水道的藥物，風熱之邪在三焦水道的，服用後可通過尿液而排出。風邪侵犯胸膈，肺胃受到病邪侵襲，石膏、桔梗可清瀉肺胃之熱。而連翹、黃芩，又可祛除各條經脈的遊火。風邪致病，與肝木相關，川芎、當歸、芍藥可調和肝血。而甘草、白朮可調和胃氣、健運脾氣。劉守真擅長治療火熱之症，這個方劑的旨意詳儘完備啊！本方也可治療因誤治發汗而出現發斑，以及三焦火盛的病症。全方去掉芒硝、大黃名為雙解散，解表的藥物有防風、麻黃、薄荷、荊芥、川芎，解裡的藥物有石膏、滑石、黃芩、梔子、連翹，又有當歸、芍藥來調和血脈，桔梗、白朮、甘草來調理氣機，使營衛調和，表裡通暢，所以稱為雙解。本方名為通聖散，是極力稱讚它運用的巧妙。

九味羌活湯

另一個名稱為沖和湯

這是適用於四季的通用發散方劑。

藥物組成:羌活、防風、川芎、白芷、細辛、蒼朮、黃芩、甘草、生地。

煎煮時加入生薑三片，蔥白三根，加水煎煮後服用。

《活人》敗毒散

主治傷寒、溫疫，風濕、風眩，拘攣、風痰，頭痛目眩，四肢疼痛，憎寒壯熱（怕冷且高熱），頸項強痛、眼睛疼痛等病症。老人和小兒都可服用。

藥物組成:羌活、獨活、前胡、柴胡、川芎、枳殼、白茯苓、桔梗、人蔘（各一兩）、甘草（五錢）。

將以上藥物研成細末，每次服用二錢，取一盞水，加入生薑三片，煎至七分，溫服，或者用開水衝調服用。如果出現煩熱口乾的症狀，加用黃芩。

【集註】趙羽皇說：東南地區地勢低窪潮濕，凡是患上感冒，往往都用“傷寒”二字籠統稱呼。卻不知“傷”是指正氣在體內受到損傷；“寒”是指寒氣在體外侵襲人體，冇有隻受外感而體內正氣不受損傷的情況。仲景是醫學領域的聖人，其製定的治法超越千古。他說冬季嚴寒，萬物潛藏，君子注重固護周密，就不會被寒邪所傷。那些因疏忽而感受寒邪的，才稱為傷寒，這是因為冇有做好固護周密導致的。由此可見，人患傷寒，都是由於元氣不穩固，肌膚腠理不緻密。前人常說傷寒是需要發汗解表的病症，那麼發汗之法就是最為重要的。然而，汗的發出，其表象在陽，根源在陰。所以陽氣虛弱，營衛就會失調，汗就無法生成；陰氣虛弱，津液就會乾涸，汗就無法滋養。隻注重攻邪於外，而不顧及體內，這樣可以嗎？說到解表發汗，冇有比敗毒散、羌活湯更好的了。這些方劑中的藥物，如羌活、獨活、前胡、柴胡、川芎、蒼朮、細辛、白芷等，都是辛溫之藥，並非不能發散邪氣。但如果其中冇有人蔘、生地這類藥力強大的藥物，那麼對於平素形氣虛弱的人，必然導致亡陽；對於血虛且體內有熱的人，必然導致亡陰，從而形成難以治癒的疾病。所以敗毒散中的人蔘，以及沖和湯（即九味羌活湯）中的生地，人們認為這是補益的方法，我卻認為這是托裡的方法。因為在補中兼能發散邪氣，邪氣就不會留戀不去；在發散中帶有補養，真元就不會耗散。將其應用於東南地區地勢低窪、氣候溫暖的地方，最為適宜，這就是古人製方的意義所在。然而，如果患者形氣都充實，或者體內熱邪熾盛，那麼就更應當采用劉河間的治法。

胡天錫說：在不應出現某種氣候的時候卻出現了相應的氣候，隻有氣血兩虛的人纔會受到侵襲。寒邪侵襲營分，風邪侵襲衛分，此時不能使用峻猛的方劑，所以用藥要稍微從輕，這就是羌活湯、敗毒散創立的原因。九味羌活湯主要治療寒邪損傷營分，所以在發表藥物中加入川芎、生地，引導藥力進入血分，藉此調和營血。用蔥、薑作為藥引，使全身出汗，這樣三陽經血分的邪氣就能直接發散而不會停滯。敗毒散主要治療風邪損傷衛分，所以在發表藥物中加入人蔘、茯苓、枳殼、桔梗，引導藥力到達衛分，通過固護托補來宣通衛氣。用生薑作為使藥，使藥力留連於肺部，這樣上焦氣分的邪氣就無法侵犯了。這個方劑也可使用黃芩，是因為其他藥物氣味辛溫，擔心藥性過於亢進，用黃芩一方麵滋潤，一方麵清熱。