【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論1－6

平胃散

主治濕邪在體內氾濫，脾胃功能不能剋製濕邪，出現水飲積聚、胸膈痞悶、腹中脹滿等症狀。

藥物組成為:蒼朮（五斤，用淘米水浸泡七日）、陳皮（去掉白色內層）、厚樸（各三斤，用薑汁炒製）、甘草（三十兩，炙製）。

將上述藥物研成粉末，每次服用二錢，用薑湯送服，每日服三次。也可加水煎煮，每次服用五錢。

【集註】柯琴說：《內經》中講，土運太過稱為敦阜，會出現腹部脹滿的病症；土運不及稱為卑監，會出現脹滿痞塞的病症。張仲景創製三承氣湯，是為了調節太過的胃土。李杲創製平胃散，是為了調理不及的胃土。培補衰弱的脾胃，使其恢複平和，並非是削弱削平的意思，就如同溫膽湯使用涼性藥物，是溫和地使其調和，並非使用溫性藥物的意思。後世註釋本草的人說：太過的土，適宜用蒼朮來使其平複；不及的土，適宜用白朮來培補。如果把濕土當作太過的土，難道要把燥土當作不及的土嗎？不明白敦阜屬燥、卑監屬濕的含義，就無法理解平胃的道理。白朮與蒼朮，味辛苦而甘，都有燥濕健脾的作用，脾臟乾燥就不會出現阻滯，所以能夠健運從而恢複平和。隻是兩種白朮中，白色的白朮藥性柔和而和緩，蒼色的白朮藥性猛烈而強悍，這裡取用蒼朮是因為它善於發汗，除濕迅速，所以以蒼朮作為君藥。不能受白朮色白為補、色赤為瀉這種說法的侷限，而束縛對兩種白朮的認識。厚樸色赤，味辛苦性溫，能夠助長少火以生氣，所以作為佐藥。濕邪的產生是因為氣運行不暢，氣運行順暢則濕邪自消，所以再用陳皮作為輔佐。甘味藥先入脾經，脾臟得到補養就能健運，所以用炙甘草作為使藥。方劑名為平胃，實際上是調理脾胃的承氣類方劑啊！張潔古取用《金匱要略》中的枳術湯製成丸劑，枳實的峻猛程度超過厚樸，而且冇有甘草來調和，雖然白朮用量加倍，但消伐之力比這個方劑更強，糊塗的人認為白朮能補而長期服用，卻冇有想到枳實峻猛削伐不宜多服。

枳術丸

主治胃虛且有濕熱，飲食積滯不化，導致胃脘部痞塞悶脹。

藥物組成為:白朮（二兩，用土炒）、枳實（一兩，用麩炒）。

將以上藥物研成細末，用荷葉包裹煨過的陳米飯製成藥丸，如花椒籽大小，用白開水送服。

【集註】李杲說：白朮味苦、甘，性溫，其苦味能去除胃中的濕熱，甘味能補養脾臟的元氣，用量比枳實多一倍。枳實味苦，性溫，能通泄胃脘部的痞悶不適，消除胃中飲食積滯所造成的損傷。服用此藥後，胃中所傷之物不會立刻去除，大約需要一兩個時辰，食物才能消化。先補脾胃之虛，而後再化除胃中積滯，這樣藥力就不會過於峻猛。荷葉形狀如同仰放的盂缽，在八卦中屬震卦，正是少陽甲膽之氣，飲食進入胃中，營氣向上運行，依靠的就是這種氣，取用荷葉能生髮胃氣。再用煨飯與藥混合，與白朮協同作用，滋養水穀之氣以補養脾胃，益處極大。如果使用峻猛的藥物攻下，將會傳變出各種病症，數不勝數。

資生丸

主治婦人妊娠三個月時，出現脾虛嘔吐，或者胎兒滑動，胎象不穩的情況。同時，對於男子也有調中養胃的功效，能使饑餓者有飽腹感，使過飽者恢複正常食慾，其奇妙功效難以儘述。

藥物組成為:人蔘（三兩）、茯苓（二兩）、白朮（三兩）、山藥（二兩）、薏苡仁（一兩半）、蓮肉（二兩）、芡實（一兩半）、甘草（一兩）、陳皮（二兩）、麥芽（二兩）、神曲（二兩）、白豆蔻（八錢）、桔梗（一兩）、藿香（一兩）、川黃連（四錢）、砂仁（一兩半）、白扁豆（一兩半）、山楂（一兩半）。

以上十八味藥，研成細末，用煉蜜製成彈子大小的藥丸，每次服用二丸，用米湯送服。

【集註】羅謙甫說：這個方劑最初由繆仲醇創製，用於治療妊娠期間脾虛以及胎象不穩的病症。因為胎兒的孕育起始於足少陰腎經，而生長依賴於足陽明胃經。所以陽明經是胎兒生長的根本，一旦陽明經氣不足，那麼元氣既不足以滋養胎兒，也不足以維持自身需求，因此在妊娠三個月，正值陽明經養胎的時候，就會出現嘔吐。更為嚴重的情況是，有的孕婦在三個月或者五個月時發生流產，這都是因為陽明經氣虛，不能固攝胎兒。古代的安胎方劑，大多使用川芎、當歸，卻不知這兩種藥反而容易導致滑胎。這個方劑用人蔘、白朮、茯苓、甘草、蓮子、芡實、山藥、扁豆、薏苡仁的甘平之性，來補脾元；用陳皮、麥芽、神曲、砂仁、白豆蔻、藿香、桔梗的香辛之性，來調暢胃氣，如果有濕熱，就用黃連來清熱燥濕。它既冇有參苓白朮散補藥過多導致的滯膩，也冇有香砂枳術丸燥濕消食太過的弊端，既能補養又能運化，達到極為平和的狀態，用它來穩固胎象，永遠不會出現滑胎流產的情況。男子服用此藥，可以調中養胃。將其命名為資生丸，確實名副其實。

六味地黃丸

主治腎精不足，虛火上炎，出現腰膝痿軟無力，骨骼有熱感且痠痛，足跟疼痛，小便淋澀不暢或失禁，遺精、夢中泄精，水液氾濫形成痰飲，自汗、盜汗，失血後出現消渴症狀，頭目眩暈，耳聾，牙齒鬆動，尺部脈象虛弱而大等病症。

藥物組成為:熟地黃（八兩）、山茱萸（四兩）、白茯苓（三兩）、乾山藥（四兩）、牡丹皮（三兩）、澤瀉（三兩）。

將上述藥物研成粉末，用煉蜜製成如梧桐子大小的藥丸，空腹時用淡鹽湯送服。

【集註】柯琴說：腎臟虛弱不能藏精，腎中（坎宮）之火冇有依附而肆意妄行，向下無法順應肝木升發生長的時令，向上斷絕了肺金生化的源頭。地黃稟性甘寒，製成熟地黃後味道醇厚，這就是對精不足的情況用厚味藥物來補養，用它來大量滋養腎陰，填補精髓，壯大腎水。以澤瀉作為使藥，有人厭惡它瀉腎而去掉不用，卻不知一陰一陽，是天地運行的規律；一開一闔，是動靜變化的關鍵。精屬於癸水，是陰水，靜止而不流動，是腎的本體；尿液屬於壬水，是陽水，流動而不停留，是腎的功用。因此腎主五液，如果陰水不能固守，那麼真水就會不足，如果陽水不能流動，那麼邪水就會氾濫。所以用熟地黃作為君藥來穩固封藏蟄藏的根本，同時佐以澤瀉來疏通水道的滯塞。然而腎臟虛弱時，如果不補養其母臟，不疏導其源頭，也無法鞏固封藏蟄藏的作用。山藥性涼而能補養，用來培補癸水的源頭，茯苓味淡能滲利，用來疏導壬水的源頭。再加上山茱萸味酸性溫，藉此收斂少陽之火，滋養厥陰之液。丹皮味辛性寒，用來清瀉少陰之火，同時又可奉養少陽之氣。滋養化源，奉養生氣，天癸就能安居其位。壯大腎水以剋製虛火，隻是其中一個方麵而已。

【按語】五行之中，唯有火有兩種，即君火和相火。君火是心經之火，主宰著全身之火。相火是腎中的火，散佈全身之火。假如君火冇有相火，就不能散佈諸火，以維持生命的根本。相火冇有君火，就不能主宰諸火，從而無法剋製其肆意妄行帶來的災害。所以李杲提出內傷勞倦、火乘土位的理論，針對心火過盛的情況，使用昇陽氣瀉陰火、硃砂安神等藥物，而冇有提及心火不足的情況，是因為前人已經有歸脾湯、養心湯等方劑。朱震亨提出陽常有餘、陰常不足的理論，針對腎火過盛的情況，使用補陰、補天等藥物，而冇有提及腎火不足的情況，是因為前人已經有腎氣丸、桂附地黃丸等湯丸。在本方基礎上加附子、肉桂，名為桂附地黃丸，治療兩尺脈象微弱，相火不足，身體虛弱、氣短等症狀，這就是王冰所說的“益火之源，以消陰翳”。加黃柏、知母，名為知柏地黃丸，治療兩尺脈象旺盛，陰虛火動，午後發熱、骨骼痿軟等症狀，這就是王冰所說的“壯水之主，以製陽光”。《內經》說：“陰平陽秘，精神乃治。”如果陰陽偏盛，就會疾病叢生。腎取象於坎卦，陽藏於陰的內部。不僅陰盛陽衰時，陽畏懼陰而不敢歸附，即使陰衰陽盛，陰難以潛藏，陽也無處依附，雖然同樣是火不歸原，但所引發的病症卻不相同。所以在補腎藥物中加入桂、附，可壯陽以戰勝陰寒，使陽無所畏懼，從而自然歸原。加入知、柏，可補陰以秘藏陽氣，使陽有所貯存，從而自然歸藏。世人隻知道用桂、附引火歸原，卻不知道用知、柏平衡陰氣、秘藏陽氣，舉世之人都受此誤導，所以朱震亨特意提出補陰的理論，以駁斥以火濟火的錯誤做法，但不明白其旨意的人，反而加以非議，實在令人歎息。

八味地黃丸

治療命門之火虛衰，不能生養脾土，從而導致脾胃虛寒，不想吃東西，大便不成形，或者下元（腎）衰敗疲憊，肚臍周圍和腹部疼痛，夜間小便次數多等病症。

藥物組成:熟地黃（八兩，經過九次蒸製，達到標準後，搗成膏狀）乾山藥（四兩）山萸肉（四兩）白茯苓丹皮澤瀉（各三兩）肉桂附子（各一兩）

以上八味藥研成粉末，用蜂蜜煉成梧桐子大小的藥丸，用酒送服十五丸，一天服用兩次。

【集註】趙獻可說道：君子通過觀察坎卦之象，就知道腎中具備水與火的作用。現在的人同房時陰莖容易勃起的，是陰虛導致虛火妄動；陰莖在同房前就痿軟的，是命門火衰。真水枯竭的話，即使在隆冬時節也不會感覺寒冷，真火熄滅的話，即使在盛夏也不會感覺炎熱。這個藥方，熟地、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、山萸都是滋潤濡養的藥物，所以能夠滋補腎陰（壯水之主）；肉桂、附子是味辛性潤的藥物，能夠在滋陰的基礎上補充腎陽（於水中補火），所以能夠補益腎陽（益火之原）。水火得到滋養，那麼腎氣就恢複了。

喻昌說：《金匱要略》中用八味丸，治療腳氣向上蔓延，少腹部感覺麻木不仁的病症。腳氣就是陰邪之氣，少腹部麻木不仁就是病邪攻心的先兆，所以用八味丸來驅逐陰邪。它能治療虛勞腰痛，少腹部拘攣緊迫，小便不通暢的病症，是因為過度勞累損傷了腎臟，陰邪之氣逆亂於少腹部，阻礙了膀胱的氣化功能，小便不能正常通利，所以用它來溫養下焦，從而收斂腎氣。對於氣短並且有輕微水飲的病症；水飲也屬於陰邪之類，阻礙了胸中的陽氣，自然導致氣短，所以用八味丸引導水飲向下排出，來使胸中氣機安穩。對於消渴病，喝一鬥水，小便也排出一鬥，這是因為腎氣不能攝納水液，小便隨意排出，人體的津液源泉有迅速枯竭的趨勢，所以趕緊用八味丸來抑製這種水液流失的情況。對於腎水向下流失的消渴症狀，以及腎氣不能上升導致的口渴症狀，如果不用八味丸來封藏蟄藏腎氣，蒸動腎中水氣，還能用什麼方法來治療呢！後人稱八味丸為治療消渴的聖藥，是領悟到了其中的要義。

柯琴說：命門之火，是水中的陽氣。水的本性是靜止的，但是河流卻能川流不息，這是氣的推動作用，是火的功能體現，不是指有形的火。然而火少了能滋生生氣，火過旺則會消耗正氣，所以火既不能過盛，也不能太衰弱。所說的火生土，就是腎中微弱的陽氣在其中運行，像氣息相互吹拂一樣。如果命門火衰，微弱的陽氣幾乎要熄滅了。想要溫暖脾胃的陽氣，必須先溫補腎中的命門之火，這個腎氣丸把肉桂、附子放在滋陰的藥物中，用量是其他滋陰藥物的十分之一，用意不在於補火，而在於微微生髮陽氣，也就是生髮腎氣。所以不叫溫腎，而命名為腎氣丸，由此可知腎以氣為主導，腎得到了充足的氣，脾土自然就健運了。而且形體虛弱的人，用補氣的方法來溫養，那麼因為脾胃虛寒而生病的人固然能夠痊癒，即使是虛火不能迴歸本源的人，也能使虛火收納迴歸到封藏蟄藏的根本之處。崔氏加減八味丸，用酸味收斂的五味子，替換了辛熱的附子，適合腎陰虛但冇有寒象的人。《千金方》在八味丸的基礎上，又加入鹹寒的元參，來輔助熟地滋補腎陰；加入酸寒的芍藥，輔助丹皮來滋養肝陰。總之都是為肉桂、附子增加製約的藥物罷了，用它來滋補腎陰則綽綽有餘，用它來補益腎陽恐怕就不足了。《濟生方》加入牛膝、車前子，用來治療水腫，增加茯苓的用量來輔助地黃、山藥、山茱萸，與澤瀉、丹皮、車前子、牛膝等並列，根據不同的症狀進行加減，確實是恰當的方法。益陰腎氣丸，在六味地黃丸的基礎上加上當歸、五味子、柴胡，用來治療眼睛昏暗看不見東西，變化運用得更加巧妙了。