【醫宗金鑒】清代醫術指南 刪補名醫方論1－3

犀角地黃湯

主治因熱邪損傷導致的吐血、鼻出血、便血，以及婦人血崩、赤淋等病症。

生犀角、生地黃、白芍、牡丹皮。

以上四味藥，先將生地黃、白芍、牡丹皮這三味藥加水煎煮，濾去藥渣後，加入生犀角汁，趁熱服用。

【註釋】吐血的原因主要有三種：一是勞傷，二是努傷（勉強用力而受傷），三是熱傷。對於勞傷引起的吐血，治療以調理虛損為主；努傷導致的吐血，治療以去除瘀血為主；熱傷引發的吐血，治療則以清熱為主。熱邪損傷人體上部陽絡就會出現吐血、鼻出血，損傷人體下部陰絡就會出現便血。這個方劑主要治療熱傷導致的出血病症，所以使用犀角，它能清瀉心火，從根本上消除熱邪。生地黃可涼血，進而生成新血。白芍能收斂血液，防止血液妄行。牡丹皮則可破除瘀血，驅逐體內的瘀滯。這個方劑雖說有清熱降火的作用，但實際上也能滋陰；雖說有止血的功效，但實際上也能祛瘀。瘀血去除則新血生成，陰液得到滋養則熱邪自熄，這可以說是探尋到病症根源的治療方法。如果心火獨盛，就新增黃芩、黃連來清瀉火熱；如果有瘀血阻滯導致胸痛，就加大黃、桃仁來逐瘀。

四生丸

用於治療陽盛陰虛，血熱不受製約而肆意妄行，從而出現吐血或鼻出血的病症。

生地黃、生柏葉、生荷葉、生艾葉（各取等量）。

以上四味藥，搗爛後製成藥丸，形狀如雞蛋般大小，每次服用一丸，用開水化開後服下。

【集註】柯琴說：陰虛時陽氣就會無所依附，於是虛火上炎至三焦上部；陽熱過盛就會損傷陽絡，所以血液向上從口鼻溢位。大凡草木的特性，生用性涼，經過炮製後則性溫；熟用有補益作用，而生用則有瀉下功效。這四味藥均為清寒之品，全部選取生用，並搗爛製成藥丸，這樣能完整保留其水性，不經過火煮，更是遠離火的特性。生地黃富含膏脂，能清心腎之火，且是疏通血脈的源頭。柏葉指向西方（西方屬金，對應肺），可清瀉肺金，調節營衛之氣。艾葉氣味芳香，入脾胃經，具有去除瘀血、化生新血的作用。荷葉效法於震卦（震為雷，對應春季、東方、肝，有生髮之意），入肝經，能發揮和暢藏血、攝血的功用。五誌所化生的火邪得以清除，五臟的陰液各安其位，那麼就能達到陰陽平衡，氣血歸經的狀態。這個方劑，可以暫時用來遏製肆意妄行的熱血，但如果過多使用，反而會損傷營血。因為血液遇寒，瘀血就難以消散，新血也就無法生成。倘若隻知道清火涼血，而不使用歸脾湯、養榮湯等方劑來善後調理，很少有人不病情遷延，曆經時日而危及生命的。這並非是方劑本身不好，而是錯誤用藥者的過錯啊。

當歸六黃湯

主治陰虛有火，致使人體出現盜汗症狀。

當歸、生地、熟地、黃芪、黃芩、黃連、黃柏。

加水煎煮後服用。

【註釋】清醒時出汗稱為自汗，入睡後出汗稱為盜汗。陰寒過盛就會導致陽虛，陽氣不能在體表起到固護作用，所以出現自汗。陽熱過盛就會導致陰虛，陰液不能在體內起到鎮守作用，所以出現盜汗。如果是陰陽平和的人，衛氣白天在陽分運行而使人清醒，夜晚在陰分運行而使人入睡，陰陽協調平衡，疾病又從何而來呢？隻有陰虛有火的人，入睡時衛氣進入陰分運行，陰虛不能資助陽氣，陽火因此亢盛並在陰分相爭，所以陰液不能內守，外泄而形成出汗；清醒時衛氣又運行到體表，陰分得以平靜，所以出汗停止。方中用當歸滋養陰液，生地、熟地滋補腎陰，使陰液得到滋養。用黃芩清瀉上焦之火，黃連清瀉中焦之火，黃柏清瀉下焦之火，使三焦之火得以平複。又在諸多寒性藥物中加入黃芪，平庸的醫生不理解，認為這是多餘的藥，並且說陽熱亢盛的人不宜使用，卻不知其中的精妙意義正在於此！因為陽熱在陰分相爭，出汗導致營陰虧虛，那麼衛氣也會隨之虛弱。所以加倍使用黃芪，一方麵是為了恢複已經虛弱的肌表衛氣，另一方麵是為了固護尚未穩定的陰液。經典中說：陰陽平衡協調，人的精神狀態才能正常。說的就是這個道理啊！

【集註】吳琨說：雜病中的盜汗，與傷寒病中的盜汗不同。傷寒盜汗是因為半表半裡的邪氣冇有完全清除，雜病的盜汗則隻是陰虛有火罷了。傷寒盜汗以和解肌表為主，雜病盜汗則以救陰最為急迫。所以用補陰的藥物，輔佐瀉火的藥物，明智的人應當加以分辨。

黃芪建中湯

主治虛勞病，症見裡急不舒、心悸、鼻出血、腹中疼痛、夜間做夢遺精、四肢痠痛、手足心感覺煩熱、咽乾口燥，以及各種氣血陰陽不足等諸多病症。

藥物組成為:黃芪、膠飴、白芍、甘草、桂枝、生薑、大棗。

以上七味藥，加水煎煮後服用。

【集註】喻昌說：虛勞發展到出現亡血失精、津液乾枯的程度，治療就很困難了！《內經》中對於針刺砭石無法治療的病症，主張用甘味藥物來調理，《金匱要略》遵循這一原則創立了黃芪建中湯，通過迅速健運中焦脾胃之氣，使飲食增加、津液旺盛，從而達到充血生精的目的，恢複真陰的不足。方劑僅使用穀物稼穡產生的甘味藥物作為基本味道，而酸、辛、鹹、苦等味道的藥物都不使用，因為除此之外冇有更好的方法了。然而用藥貴在恰到好處，不僅嘔吐的患者不能使用建中湯這類甘味藥物，即使稍微感覺有氣滯的情況，更應當考慮甘味藥物使用過量，會使人出現中焦脹滿。至於大建中湯，是大力振奮中焦陽氣，小建中湯則有稍稍建立中焦之氣的意思，理中湯有調和治理的含義，治中湯有分彆治理的意思，補中湯、溫中藥，無一不是首先注重調理中州脾胃的意思。由於傷寒病是外邪侵入體內，這些方法難以全部適用，仲景僅在方名前冠以“小”字，略微暗示其用意，到了《金匱要略》才詳儘闡述建中的含義。後人舉一反三，創製出樂令建中湯、十四味建中湯等，深入闡發了建中的主旨。學習的人在領悟和運用時，應當領會其中的大義。

雙和飲

用於治療大病之後，出現虛勞、氣血虧虛、身體乏力的症狀。具有補血益氣的功效，藥性平和，不寒不熱，能溫和地調養身體。

藥物組成及用量為：白芍（二錢）、黃芪（一錢半，炙用）、甘草（七分，炙用）、中桂（七分）、當歸（一錢）、熟地黃（一錢）、川芎（七分）。

加入生薑三片、大棗二枚，用水二盞，煎至一盞，溫服。

【註釋】這個方劑是李杲在黃芪建中湯的基礎上，減去飴糖，並與四物湯合方而成。黃芪建中湯治療虛勞不足之症，是從脾胃入手化生血氣。而這個雙和飲則直接滋補陰血，同時溫養陽氣，所以減去飴糖的甘緩之性，加入純陰的藥物，命名為“雙和”，取陰陽雙補、氣血調和之意。地骨皮飲，其目的在於涼血清熱，所以用了地骨皮和牡丹皮來清熱涼血。聖愈湯，其目的在於挽救血脫之症，所以用了人蔘、黃芪來輔助補血。雙和飲，其目的在於溫養血氣，所以用黃芪、肉桂、炙甘草來溫養。正如《內經》所說，形體虛弱的人，要用氣來溫養。

人蔘養榮湯

主治脾肺兩臟皆虛，出現發熱惡寒，肢體消瘦倦怠，食量減少，大便泄瀉等症狀。若因氣血虛弱而出現各種病症，不論具體病症和脈象如何，隻要使用這個方劑，各種病症都會逐漸消退。

藥物組成為:人蔘、白朮、茯苓、甘草、黃芪、陳皮、當歸、熟地、白芍、桂心、遠誌、五味子。

以上十二味藥，加入生薑三片、大棗二枚，加水煎煮後服用。

【集註】柯琴說：古人治療氣虛用四君子湯，治療血虛用四物湯，氣血都虛的就用八珍湯，再加上黃芪、肉桂，名為十全大補湯，照理應該是萬無一失、藥到病除的。然而使用後卻有不見效的情況，原因在於補氣卻不用行氣的藥物，那麼氣虛嚴重的人，幾乎冇有氣來推動運轉。補血卻仍然使用行血的藥物，那麼血虛嚴重的人，就更冇有血來流通運行。所以加入陳皮來行氣，這樣補氣的藥物就能充分發揮其作用。去掉川芎行血的藥味，補血的藥物因此能更好地發揮功效。善於治病的人，僅僅一加一減，就能扭轉局勢，發揮奇妙的作用。但是氣可以通過藥物招來，而血容易虧損卻難以生成，如果不設法找到血脈的主宰並滋養它，那麼營氣終究還是不足。所以加倍使用人蔘作為君藥，並佐以苦味的遠誌，先讓藥物進入心經，起到安神定誌的作用，使甘溫的藥物能夠轉化為血，以滋養身體。又因為心厭惡過緩，必須用酸味的五味子來收斂心神，使營氣在脈道中運行並流注到其他四臟。將這個方劑命名為養榮湯，不必再沿用十全大補湯的名稱，卻能收到這樣的效果。

歸脾湯

主治因思慮過度損傷脾臟，出現健忘、心悸不安、驚惕、盜汗，入睡困難，或者心脾部位疼痛，嗜睡、食量減少，以及婦女月經不調等症狀。

藥物組成為人蔘、龍眼肉、黃芪、甘草、白朮、茯苓、木香、當歸、酸棗仁、遠誌。

加入生薑三片，加水煎煮後服用。

【集註】羅謙甫說：方中的龍眼肉、酸棗仁、當歸，是用來補心的；人蔘、黃芪、白朮、茯苓、甘草，是用來補脾的。薛己加入遠誌，這是以通於心經的腎經藥物來補心，如此便是心脾兩經與腎經合治了。但為什麼特彆命名為“歸脾”呢？心藏神，其作用表現為思考；脾藏智，其表現為意念，由此可見神智思意體現了火（心）土（脾）相互資生的關係。心因為長久的謀劃思考而受傷，脾因為思慮鬱積而受傷，那麼母臟（脾）的病必然會傳給子臟（心），子臟又會使母臟更加虛弱，這是必然的。其病症表現為健忘、心悸怔忡、恐懼不安等症狀見於心；飲食乏味、身體倦怠、不能運化水穀、手足無力、耳目昏花等症狀見於脾。所以如果脾陽不能運化，心腎就必定不能相交，就如同媒婆（這裡借指脾），如果不從中促成，腎水就不能上濟於心，那麼心陰又靠什麼來滋養呢，這就是心腎相交（取坎填離）必須依賴於脾的原因。這個方劑一方麵滋養心陰，一方麵養護脾陽，藉助健運脾胃的藥物來強壯子臟（心）以補益母臟（脾）。然而擔心脾臟鬱積時間太久，思慮不暢，所以稍微選用氣味辛散的木香，來舒暢氣機、醒脾開胃，使脾氣能夠迅速通暢，向上滋養心陰，這就是“歸脾”的意義所在。

張璐說：補中益氣湯與歸脾湯都源自保元湯，並都加入了當歸、白朮，但前者有升舉胃氣的作用，後者側重於滋補脾陰，二者有所不同。歸脾湯滋養心脾，鼓動少火，巧妙地佐以少許木香，來調暢各種氣機，使心脾和諧。世間的醫生不明白這個道理，反而因為木香藥性燥烈而不用，服用後大多導致胃脘痞悶、食量減少，這是因為補藥大多滯膩，不能運化的緣故。