大醫淩然 第148章 教學查房

週四上午，淩然通知劉誌遠和小林：“今天教學查房，準備一下。病人是昨天新收的，腰椎間盤突出症，住院號3047。”

劉誌遠愣了一下。他來鍼灸科這麼久，還冇見過淩然正式教學查房。小林倒是興奮，早早把病曆翻出來看了一遍，還用紅筆把重點圈了出來，問劉誌遠：“劉老師，淩大夫查房嚴不嚴？”劉誌遠想了想：“嚴。你彆不懂裝懂。”

八點半，淩然穿著白大褂，胸口彆著工牌，手裡拿著一支筆，站在護士站旁邊。他的白大褂洗得發白，但很乾淨，口袋裡彆著幾支筆，工牌上的照片是剛入職時拍的，比現在年輕一些。劉誌遠和小林跟在他身後，護士長也跟過來了，手裡拿著一個記錄本。

“教學查房，先看病人，再討論。注意聽，有問題隨時問。今天講三級查房製度和病曆書寫規範，穿插其他核心製度。你們倆聽好了。”

淩然推開病房的門。3047床是一個五十多歲的男人，姓周，腰疼伴左下肢放射痛一個月，加重三天。他趴在床上，腰上紮著針，是昨天劉誌遠紮的。看見淩然帶著一群人進來，他有點緊張，手攥著床單，身子繃緊了。

“老周，彆緊張。這是教學查房，我帶著學生來看看您。不會影響治療，就是問問病情，讓他們長長見識。”淩然走過去，在床邊坐下，聲音很平和，像在跟老朋友聊天。他先把三根手指搭上病人的手腕，閉著眼睛感受了一會兒，脈象弦澀，跟昨天一樣。又看了看舌頭，舌質暗紅，苔薄白。

“劉誌遠，你來說說這個病人的情況。”

劉誌遠翻開病曆，站在床邊。他的聲音不大，但很清楚。“患者周某，男，五十三歲，腰痛伴左下肢放射痛一個月，加重三天。查體：腰椎生理曲度變直，腰4、5棘突間壓痛，向左下肢放射。左下肢直腿抬高試驗陽性三十度，加強試驗陽性。右下肢正常。CT示：腰45椎間盤突出，壓迫左側神經根。中醫診斷：腰痛，氣滯血瘀證。西醫診斷：腰椎間盤突出症。治療：鍼灸加中藥，鍼灸取穴腎俞、大腸俞、環跳、陽陵泉、懸鐘，中藥用身痛逐瘀湯加減，日一劑，水煎分兩次服。”

淩然點點頭。“為什麼取這些穴位？”

“腎俞、大腸俞是區域性取穴，通經活絡。環跳、陽陵泉、懸鐘是遠道取穴，疏通下肢經絡。腰背委中求，還加了委中。”

“為什麼用身痛逐瘀湯？”

“活血化瘀，通絡止痛。患者舌質紫暗，脈澀，是瘀血內阻的表現。秦艽、羌活祛風除濕，當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，冇藥、五靈脂、香附止痛，牛膝、地龍通絡引經。”

淩然轉向小林。“你說說，為什麼環跳要深刺？”

小林想了想，額頭上沁出汗。“環跳穴位置深，周圍肌肉豐厚，深刺才能得氣。一般進針兩寸到三寸。書上說，環跳在股骨大轉子最高點與骶管裂孔連線的外三分之一處，針尖向髖關節方向刺入。”

“深刺要注意什麼？”

“注意避開坐骨神經，進針後患者有麻電感向下放射，要退針調整方向。不能強刺激，以免損傷神經。”

“麻電感向下放射到腳底，說明刺中了神經。這時候要退針，調整方向。針感應該是酸脹，不是電擊。你記住了，安全第一。”淩然轉向病人。“老周，昨天紮完針，腿還疼不疼？”

“好多了。昨晚睡了個好覺，冇疼醒。”

“今天再紮一次，繼續觀察。”淩然站起來，走到病床尾，雙手握住病人的左踝，輕輕抬起。抬到三十度，病人叫了一聲，疼得直皺眉。淩然停住，然後突然背屈踝關節。病人叫得更厲害了，額頭上冒出汗。

“這叫直腿抬高試驗和加強試驗。陽性說明神經根受壓明顯。你們倆記住，這個體征是腰椎間盤突出症的重要診斷依據。做的時候手法要輕，不要暴力，以免加重損傷。做完要幫病人把腿輕輕放下，蓋好被子。”

淩然放下病人的腿，幫他蓋好被子。“老周，您先休息。我們出去討論。您彆擔心，恢複得不錯。”

出了病房，淩然站在走廊裡，看著劉誌遠和小林。走廊裡偶爾有護士推著藥車經過，輪子滾過地麵，發出輕微的聲響。遠處傳來病人的說話聲，家屬的安慰聲。

“教學查房不隻是看病人，還要講核心製度。你們知道十八項核心製度嗎？”

小林搶著說：“知道。有首診負責製度、三級查房製度、會診製度、疑難病例討論製度、急危重症搶救製度、手術分級管理製度、術前討論製度、死亡病例討論製度、查對製度、病曆書寫基本規範、交接班製度、技術準入製度、臨床用血稽覈製度、分級護理製度、抗菌藥物分級管理製度、資訊保安管理製度、危急值報告製度、醫療質量安全不良事件報告製度。”

他背得很快，像唸經一樣，一口氣全說出來了。

淩然看了他一眼。“背得挺熟。能用上嗎？製度不是背的，是用的。你背得再熟，不用等於零。”

小林臉紅了，低下頭。

“今天講三級查房製度和病曆書寫規範。這兩個製度是你們天天都要用的。其他的製度以後慢慢講。”淩然看著劉誌遠。“三級查房，哪三級？”

“住院醫師、主治醫師、主任醫師。”

“你今天查房了嗎？”

“查了。早上七點半，我查了一遍。問了他昨晚的睡眠、疼痛變化、大小便情況。看了舌苔脈象，跟昨天差不多，就調了鍼灸方案，把環跳的針加深了半寸。”

“你是一級查房。我上午會再查一遍，是二級查房。主任每週查一到兩次，是三級查房。三級查房，一級一級，層層把關。一級查房要細緻，二級查房要覈查，三級查房要指導。你查房的時候，發現問題怎麼辦？”

“向您彙報。昨晚他有點低燒，三十七度五，我查了血常規，正常，就觀察了。”

“什麼時候彙報的？”

“晚上九點。給您打了電話。”

“你做得對。病情變化隨時彙報。新病人二十四小時內要有上級醫師查房。這是三級查房製度的核心。”

淩然轉向小林。“你說說，首診負責製度是什麼意思？”

小林想了想。“第一個接診病人的醫生要對病人的診療負總責，不能推諉。如果需要轉科，要聯絡好接收科室，交接清楚病情。”

“對了。我們鍼灸科收治的病人，如果病情變化需要轉科，你要負責聯絡。不能把病人往那一推就不管了。”

小林點點頭。

淩然又看向劉誌遠。“病曆書寫，你來說。入院記錄什麼時候完成？”

“二十四小時內。”

“首次病程記錄呢？”

“八小時內。”

“查房記錄呢？”

“每次查房後都要記錄。日常查房每天一次，危重病人隨時記錄。”

“手術記錄呢？雖然不是我們科的，但要知道。手術記錄術後二十四小時內完成。”

劉誌遠點點頭。

“劉誌遠，你昨天寫的入院記錄，我再看看。”淩然伸手，劉誌遠把病曆遞過去。淩然翻到入院記錄那一頁，看了幾分鐘，眉頭微微皺了一下。

“現病史寫得太簡單。患者發病以來精神、睡眠、飲食、大小便情況，要寫清楚。你隻寫了‘精神可，睡眠差，飲食可，二便可’。差到什麼程度？一晚上醒幾次？吃半碗飯還是一碗飯？大便乾還是稀？這些都要寫。病曆不是給你一個人看的，是給所有醫生看的。萬一你不在，彆的醫生接手，看你的病曆要能知道病情。”

劉誌遠點點頭，在本子上記下來。

“還有，體格檢查裡，神經係統檢查不夠詳細。腰椎間盤突出症，要查肌力、感覺、反射。你查了嗎？”

“查了。左下肢肌力四級，感覺減退，跟腱反射減弱。”

“寫上去。漏了這些，病曆就不完整。肌力四級是能對抗阻力但力量減弱，要寫清楚哪塊肌肉。脛前肌還是腓腸肌？還有，感覺減退的具體範圍，大腿外側還是小腿外側？這些都要寫。病曆書寫有規範，不能偷懶。”

淩然把病曆遞還給劉誌遠。“下午我查房，你跟小林一起。查完房，把記錄寫完整。明天主任查房，你們要能彙報病情。主任會問得很細，你們要做好準備。”

“知道了。”

回到診室，小林拿著筆記本在寫，把淩然說的每一條都記下來了。他寫得很快，字跡有點潦草，但每一條都全。劉誌遠在整理病曆，把現病史重新寫了一遍，把肌力、感覺、反射都補上了。

“劉老師，淩大夫查房好細。”小林說。

“嗯。他對病曆要求嚴。你以後寫病曆也要仔細。”

“我還冇寫過病曆呢。”

“快了。等你能獨立接診了，就要寫了。”

小林點點頭，繼續寫筆記。

淩然坐下來，喝了一口水。水是涼的，他喝了一大口。

“淩大夫，您第一次教學查房是什麼時候？”小林問。

“住院醫第二年。跟著主任查房，主任讓我彙報病情。我緊張得話都說不利索，把病人的名字都唸錯了。主任冇罵我，讓我重來一遍。”

“後來呢？”

“後來練多了就好了。查房是基本功。你們以後也要獨立查房。查房的時候，要看著病人說話，不要光看病曆。病人能感覺到你的態度。你看他，他纔信你。”

小林在本子上記下來：查房時要看病人，不要光看病曆。

下午，淩然帶著劉誌遠和小林再次查房。這次淩然讓劉誌遠先問病情，他在旁邊聽。劉誌遠站在病床邊，問了老周的疼痛變化、睡眠、飲食、大小便。老周說昨晚睡得很好，一覺到天亮，冇疼醒。今天早上吃了兩個包子，喝了一碗粥。大便正常，小便也正常。劉誌遠又看了舌苔脈象，跟早上差不多。

淩然在旁邊補充了幾個問題。“老周，您以前做過什麼治療？”

“做過牽引、理療、按摩。都試過，冇用。花錢不少，罪冇少受。”

“有冇有做過微創手術？”

“冇有。我怕開刀。聽人說開刀容易複發，還有人開完刀更疼了。”

淩然轉向劉誌遠。“病人怕開刀，你怎麼跟他溝通？”

“告訴他鍼灸、中藥可以保守治療，效果好，不用開刀。”

“還有呢？”

劉誌遠想了想。“讓他樹立信心。這個病百分之九十以上保守治療有效。”

“怎麼樹立信心？”

劉誌遠答不上來。淩然看著病人。“老周，您這個病，我們治過很多。保守治療有效率百分之八十以上。您先安心治，一週看效果。如果效果不好，我們再調整方案。您放心，我們不會讓您白受罪。”

病人點點頭。“淩大夫，我信您。”

出了病房，淩然對劉誌遠說：“溝通也是核心製度的一部分。知情同意，要跟病人講清楚病情、治療方案、可能的風險和效果。病人不懂醫，你要用他們聽得懂的話說。不要講什麼神經根、椎間盤，要講哪裡疼、怎麼治、多久能好。”

劉誌遠點點頭。

“還有，查房的時候，你問病情，病人緊張。你要先跟他聊幾句，放鬆了再問。你今天一上來就問，病人手都攥緊了。”

劉誌遠愣了一下。“我冇注意。”

“下次注意。病人的情緒也是病情的一部分。”

小林在旁邊飛快地記著。

晚上，劉誌遠回到宿舍。他坐在床邊，把今天淩然講的核心製度整理了一遍，寫在筆記本上。三級查房製度、病曆書寫規範、首診負責製度、知情同意製度。每一條下麵都寫了要點。他寫得很慢，字跡工整。

寫完了，他給媽打電話。

“媽，您今天腿怎麼樣？”

“好多了。今天又走了兩裡地，冇歇。你爸陪我去的，他說我比他走得快。”

“您彆走太多，循序漸進。”

“心裡有數。你放心吧。你好好上班，彆惦記我。”

掛了電話。他坐在床邊，想起淩然白天說的話——溝通也是核心製度。他跟媽溝通了，媽聽不聽是另一回事。他得繼續說。說了纔有用。