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破案

自家醫院培養出來的天才醫生，與有榮焉……

“結果最後竟然是腹膜後纖維化？”

“很少見的疾病啊……”

“我十多年前在協和進修的時候，跟當時的主任接診過一例腹膜後纖維化……協和總共也就見過三四例，國內能查到文獻的，大概也隻有四五十例左右。”

眾人都唏噓不已。

罕見病還是得找許秋啊……

排除皮膚瘀點，很多醫生可能就止步於這裡了。

但許秋卻不一樣，他根據病人的各種感染指標，繼續從病曆中尋找蛛絲馬跡，最終找到了“便秘”二字，然後再反推CT，發現了增厚的腹膜後脂肪組織、纖維化等，從而確診。

誰又能想到便秘竟然能提示這麼多東西？

而被影像科醫生忽略的橫結腸輕微梗阻，竟然是腹膜後纖維化帶來的牽連反應……

不過，在短暫的震驚後，主任們又重新端正了坐姿。

這次重點並不是腹腔後纖維化，相比之下，找到呼吸困難的主因，或許纔是解決問題的關鍵。

“不是肺部感染……”

“肝性腦病呢？”

呼吸科主任看著手裡的片子，分析道：“病人有肝硬化，身體各項情況也不算好，是肝性腦病的高危人群。”

王平也點了點頭。

有肝硬化，有誘發因素，就很有可能是肝性腦病引發的呼吸困難。

但肝膽科主任眉頭緊鎖地道：“太武斷了，病人的血氨檢測和腦電圖都冇查，冇有足夠的結論支援。”

他見過很多肝性腦病。

按照分級，1級時有輕度認知障礙，最高的4級肝性腦病纔會出現昏迷。

但很多肝性腦病往往不是立刻就到4級的，而是從0級慢慢進展到最後，期間會出現各類表現，如撲翼樣震顫、人格變化、定向障礙等等……

病人突發意識喪失，之後又出現呼吸困難，儘管能用肝性腦病來解釋，但發病過程不符合肝性腦病的進展性，大概率可以排除。

許秋點了點頭，認可了肝膽科主任的看法。

術業有專攻……

其他科室的醫生對肝性腦病的理解不夠深刻，從專業的角度來看，謝韻詩是肝性腦病的機率很小。

“許醫生都說不是了，那就排除！”

“對頭對頭，不是肝性腦病！”

主任們趕緊調轉話頭。

肝膽科主任臉都綠了……我分析了一大堆，你們全部都是一臉質疑的表情，許醫生點個頭你們就認錯了！

心內科醫生思索良久道：“這麼看來，那就是心臟問題了？”

臨床上的呼吸困難，相當大一部分是急性心力衰竭。

許秋低聲道：“急性心力衰竭，主要靠四個診斷條件：呼吸困難、B型利鈉肽、心電圖和超聲心動圖的表現。”

眾人連忙看向病曆，表情都有些驚喜。

完全符合！

“是急性心力衰竭！”心內科主任迫不及待地給出了結論。

隻是，這隻是引起呼吸困難的大方向，更細緻的病因呢？

是急性失代償性心力衰竭，亦或是急性肺水腫、心源性休克，或者是孤立性右心心力衰竭？

“急性失代償性心力衰竭有一個特點——發病時漸進性的，但病人病程進展迅速，可以排除。”心內科主任搖頭。

另一位心內科的醫生也道：“急性肺水腫雖然是迅速發病，但病人一般存在後負荷增加、左心室功能舒張功能障礙和瓣膜病，謝韻詩雖然有二尖瓣、三尖瓣的輕度關閉不全，卻不足以作為急性肺水腫的發病要素。也能排除。”

“心源性休克？”呼吸科的醫生感到有些頭疼。

如果是心源性休克，那問題就非常嚴重了，這種病一般與急性冠脈綜合征、心包填塞、爆發性心肌炎等有關，有一個算一個全是能隨時置人於死地的急重症。

“不，不是。”許秋調出了一張片子。

他緩緩地道：“心源性休克的病人，通常都有嚴重心功能不全，但病人還年輕，心臟功能雖然不如同齡人，但遠不到嚴重心衰的地步。”

“那……”急診科的王平主任臉色微變。

不是心源性休克的話，那大概率就是孤立性右心衰竭了。

急性肺栓塞是孤立性右心衰竭的常見原因之一，如果是肺栓塞引起的，那這時候再去搶救可能已經來不及了……

許秋平靜地道：“的確是孤立性右心衰竭，好訊息是，與急性肺栓塞無關，真正的病因在於肺動脈高壓。”

肺動脈高壓引起孤立性右心衰竭、導致急性心力衰竭，最後致使病人昏迷，並且出現呼吸困難的症狀……

一環又一環，聯絡得極為緊密。

眾人震驚不已。

但醫生的縝密思維還是讓他們察覺到了一絲不對勁的地方。

心內科主任率先質疑道：“但是，病人的肺動脈高壓從何而來？”

肺動脈高壓的原因很多，其中急性肺栓塞是重要的致病因素。

但這一點很好排除，做個肺動脈增強CT就能一清二楚。

當然，還有一個最簡單的排除法——病人到現在還活得好好的，大概率也不是半小時就能致死的肺栓塞了。

那麼就隻剩下兩個方麵的原因。

肺部疾病，以及心臟疾病。

前者做動脈血氣、靠胸部CT就能診斷，頂天了就是一個CPET。

後者心臟，已經靠心臟彩超、心電圖等給出了診斷。

各項結果早就出來了，事實證明病人冇有嚴重的肺部疾病，更冇有能引起肺動脈高壓的心臟疾病……

這種情況下，肺動脈高壓又是從何而來？

在場的人都陷入了沉思之中。

許秋之前的診斷邏輯都非常嚴密，可以說是挑不出任何毛病。

唯一的缺陷就在於——無法解釋肺動脈高壓從何而來！

“要不做一個心導管檢查？”有人建議道。

心導管檢查是有創性檢查，需要在病人的腿部股靜脈處插入一根可以測試壓力的導管，臨床上一般很少使用。

但它也是測試肺動脈壓力最直觀的手段，同樣也是金標準。

就和血壓計一樣，心導管檢查也能直接測出肺動脈的壓力，是不是肺動脈高壓，一目瞭然。

許秋冇有理會這些建議，他調出了謝韻詩的病人。

這一刻，會議室都安靜了下來。