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教科書級彆的誤診

急診科，搶救室。

陸安聽完患者家屬的描述，心中立刻有了自己的想法。

患者這是慢性心衰的底子，急性腦梗導致心衰急性加重，引起腎衰少尿。

這樣的發病鏈條，已經在陸安腦子裡閃過。

他快速翻看了一下患者在外院急診的化驗單：

進入急診當天，患者的血常規正常。

血氣分析pH 7.4、氧分壓64.3 mmHg、二氧化碳33.1 mmHg、乳酸4.2 mmol/L。

肌鈣蛋白I（TnI） 0.022 ng/mL、腦鈉肽（BNP） 2855 pg/mL、血糖43 mmol/L、血鉀7.36 mmol/L、血鈉116 mmol/L。

肌酐255 μmol/L、尿素47 mmol/L。

尿糖4+、潛血3+、尿酮體陰性、降鈣素原40.8 ng/mL、C反應蛋白127 mg/mL、糖化血紅蛋白11.5%。

其中，心電圖提示房顫心律、心率96次/分、II，III，aVF導聯及胸導聯廣泛ST段壓低、aVR導聯ST段還有輕度的抬高。

胸部CT可見左下肺斑片影，頭顱CT提示腦溝回加深，未見到高密度影。

“血糖這麼高，平時用的是降糖藥還是胰島素？”

實習生林可可看到患者血糖這麼高，便下意識地問向了家屬。

“之前不知道有糖尿病，什麼都冇用過。”家屬回答道，“不過去了當地醫院以後，就開始打了胰島素，好像還用了一天利尿藥。”

陸安微微點頭，繼續翻看化驗單。

經過外院一天的補液、利尿，第二天患者的血鉀已降到5.08 mmol/L，血鈉回升至145 mmol/L，血糖降到16 mmol/L。

但是，腎功能繼續惡化，肌酐漲到405 μmol/L，尿素也漲到51.57 mmol/L。

看起來血糖已經基本控製下來，尿也出來了。

但是，這是什麼原因引起了腎功能的急劇惡化？

陸安看完了患者的檢查化驗之後，再次給他進行了詳細的體格檢查。

患者全身並冇有明顯的水腫，皮溫較低、肺部聽診冇有明顯的濕羅音，心音還可以。

床頭心電監護上，患者目前心率90-110次/分，血壓80-90/50-60 mmHg，呼吸37次/分，血氧飽和度95%（儲氧麵罩）。

雖然既往有房顫、慢性心衰的病史，但氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）還不到3000 pg/mL，入院時尿素氮/肌酐（BUN/Cr）比值高達45。

第二天雖然有所下降，仍然高達31。

“這一切都表明，患者是休克引起的的腎前性少尿和急性腎損傷。”

陸安皺了皺眉頭，這一切似乎又回到了老生常談的話題。

“小林，你說患者的休克的原因，是心源性休克，還是膿毒性休克，還是低血容量休克？”

陸安有心想考驗一下林可可。

她跟著自己有一段時間了，應該比較瞭解自己的臨床思路。

林可可想了想，便道：“患者的降鈣素原（PCT）和CRP顯著升高，入院篩查的胸部CT可以看到左下肺的斑片影，不排除急性膿毒性休克的可能性，不過最近幾天都冇有發燒，血常規冇有異常，肺部的感染看起來並冇有那麼重。”

“所以你排除了膿毒性休克？”

林可可點了點頭，“膿毒症的診斷尚有欠缺。”

“那心源性的呢？”

“雖然患者的心電圖出現廣泛的ST段壓低和aVR的ST段抬高，但近2天以來TnI的上升幅度並不算太高，從0.022 ng/mL上升到0.42 ng/mL，也並冇有明顯惡化的心律失常。”

進一步的超聲檢查提示下腔靜脈0.9 cm、左心明顯增大、左室舒張末徑63 mm，左房50 mm，射血分數40%、心輸出量6 L/min、室壁運動偏低。

“患者有心衰，這是肯定的。但是他冇有心臟功能突然惡化的因素，心輸出量也還可以，心源性休克的診斷也不太成立。”

排除了心源性、感染性休克，那剩下便隻有一種可能了，那就是低血容量性休克。

患者的下腔靜脈隻有0.9 cm，提示嚴重的容量不足。

“陸老師，目前看起來低血容量休克的可能性最大了，他好像也並冇有大量體液丟失和失血的證據。”

陸安聞言，看向了一旁的家屬。

“他這幾天吃飯喝水怎麼樣？”

家屬搖搖頭，“他最近半個月總覺得胃裡燒的慌，不怎麼吃飯，就喝冰鎮汽水。”

林可可一愣，“看來患者的入量真的不夠。”

“不管怎麼樣，先補液改善血流動力學，把患者的血壓穩定再說。”

分析完病情之後，陸安開始下達搶救醫囑。

患者從離開急診時，還帶了一袋糖鹽加胰島素，開足馬力先給他補進去。

……

回到醫生辦公室，陸安又整理了一下自己的思路。

急性腦血管病導致進食障礙，入量嚴重不足，導致低血容量休克和急性腎損傷。

炎症指標的升高和肺部斑片影，不排除嗆咳引起吸入性肺炎的可能性，加上近期血糖控製不佳，導致感染加重。

聽起來似乎還比較合理……

而患者經過快速補液後，下腔靜脈迅速回升到1.3 cm，血壓比之前也有所恢複，收縮壓能夠達到90-100 mmHg了。

患者的病情，看上去正在向好的方向進展。

陸安一顆懸著的心，終於放了下來。

“陸老師，你真厲害！”林可可忍不住讚歎了一句，“這麼重的患者，在你手上立刻就逢凶化吉了。”

陸安笑了笑。

他正準備回話，冇想到今天在搶救室值班的護士汪暢，急匆匆的跑了進來。

“陸安，患者血糖high值了！”

“哪個病人？”

“就是剛剛來搶救室那個心衰的病人！”

陸安聞言，明顯愣住了，隨後立刻從辦公椅上站了起來，快步朝搶救室走去。

來到病床旁，他迅速翻看著患者入院之後的生化報告。

患者的指尖血糖超過測量上限，肌酐459 μmol/L、尿素55.41 mmol/L、葡萄糖25.17 mmol/L、血鉀4.35mmol/L、血鈉154 mmol/L。

“患者的滲透壓有點高呀。”

陸安看到結果的一刻，眼神閃過一絲疑惑。

此時患者的有效血漿滲透壓是（154+4.35）*2+25.17=342 mOSM/L，已經明顯超過了290-310 mOSM/L的界值。

如果再加入BUN的影響，此時血漿滲透壓已達到397 mOSM/L！

這麼高的血漿滲透壓……

陸安一愣，連忙再次翻閱了患者兩天前的檢查結果。

當時的血漿滲透壓，也已達到336 mOSM/L。

“這……這哪裡是什麼心衰、腎衰啊！”

此時的陸安，開始恍然大悟，才發現這是一個教科書級彆的誤診！