【醫宗金鑒】清代醫術指南 辮少陰病脈症並治全篇1－4

病人身體高熱，卻反而想要新增衣物，這是熱在體表，寒在骨髓；身體寒冷，卻反而不想靠近衣物，這是寒在體表，熱在骨髓。

【註釋】身體部位為表，臟腑為裡，這是按照內外來區分表裡。皮膚為表，骨髓為裡；六腑為表，五臟為裡，這是按照身體部位的深淺、臟腑的陰陽屬性來區分表裡。“病人”，指已經患病的人。“身大熱”，是說全身內外都發熱，這是三陽經的病症表現。反而想要靠近衣物，這是假熱，熱雖然在皮膚淺表之處，但真正的寒實則在骨髓深處，這是陰寒極盛導致的類似陽證的情況。“身大寒”，是說全身內外都寒冷，這是三陰經的病症表現。反而不想靠近衣物，這是假寒，寒雖然在皮膚淺表之處，但真正的熱實則在骨髓深處，這是陽熱極盛導致的類似陰證的情況。

【按語】這是通過病人的喜好和慾望，來推測其寒熱的真假，從而確定陰陽病症。應當與少陰病、厥陰病論述中表熱裡寒、裡熱表寒、脈象滑而手足厥冷、惡寒卻不想靠近衣物、口燥咽乾等條文相互參照學習。

【集註】成無己說：皮膚代表淺的部位，骨髓代表深的部位；皮膚代表外在，骨髓代表內在。身體發熱卻想要靠近衣物，是表熱裡寒；身體寒冷卻不想靠近衣物，是表寒裡熱。大致來說，表熱裡寒，脈象必定沉遲；裡熱表寒，脈象必定滑數，必須仔細辨彆。

鄭重光說：皮膚，是骨髓之外相對浮淺的部位；骨髓，是皮膚之內相對深沉的部位。想要靠近衣物，是藉助外在的溫暖來抵禦內在的寒冷，這是真正的寒症；身體接觸衣物就感到不適，不在於衣物的厚薄，這是假寒症。不觀察病人的喜好和慾望，怎麼能推測出真寒、真熱從而確定疾病的標本呢？

少陰病，出現下利，糞便清稀夾雜未消化的穀物，裡有寒邪而體表有熱，手足厥冷，脈象微弱幾乎摸不到，身體反而不怕冷，病人麵色發紅，或者伴有腹痛，或者乾嘔，或者咽痛，或者下利停止但脈象仍不出現，這種情況用通脈四逆湯治療。

【註釋】少陰經對應腎，腎的卦象類似坎卦。一陽陷於二陰之中，如果二陰過盛，那麼一陽必定衰弱，陰邪就得以侵入體內，孤陽因此而向外浮越。下利清穀，手足厥冷，脈象微弱幾乎摸不到，這是裡陰極其強盛的表現。身體反而不怕冷，麵色反而發紅，體表反而發熱，這是陽氣被格拒於外。所以即便有腹痛、乾嘔、咽痛等症狀，也應當仿照白通湯的方法，在四逆湯中加入蔥白，以消除陰寒，恢複陽氣。

【集註】程應旄說：熱因寒邪格拒，無論腹痛、乾嘔、咽痛，都是下利過程中陽氣被格拒的症狀，即使下利停止，但脈象仍然像之前那樣微弱欲絕不出現，也不能認為裡寒已經消退，就隨意治療其外在的熱象。必須遵循四逆湯的用藥原則，在下部消除陰寒之邪，隻需加入蔥白，在下焦宣通陽氣，使陽氣通暢，脈象也就會出現，這纔是真正的痊癒。

林瀾說：“格”，就是拒格的意思。也叫做“隔陽”，即陰陽相互隔離。又叫做“戴陽”，陽氣浮越於上，如同戴在頭上。真寒之邪進入體內，陰氣冇有不旺盛的，然而其嚴重程度，不過是陽氣越微弱，陰氣就越旺盛罷了！

通脈四逆湯方

甘草（炙，二兩）、乾薑（三兩，體質強壯的人可用四兩）、附子（生用，去皮，切成八片，大的一枚）。

將以上三味藥，加入三升水，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服，服藥後脈象隨即出現的，病就會痊癒。

麵色發紅的，加蔥白九根。

腹中疼痛的，去掉蔥白，加芍藥二兩。

嘔吐的，加生薑二兩。

咽痛的，去掉芍藥，加桔梗一兩。

下利停止但脈象不出的，去掉桔梗，加人蔘二兩。

病症都與方劑的適應證相符的，才服用此藥。

【方解】在《傷寒論》中，扶助陽氣、抑製陰寒的方劑，若中焦有寒，陽氣微弱不能向外通達，以四逆湯為主方；若內外都寒，陽氣虛弱嚴重，以附子為主藥；若陰寒在下焦強盛，將陽氣格拒於上，以白通湯為主方；若陰寒在體內強盛，將陽氣格拒於外，以通脈四逆湯為主方。由此可知，四逆湯是推動陽氣運行的，附子是溫補陽氣的，白通湯是宣通上下陽氣的，通脈四逆湯是通達內外陽氣的。現在脈象微弱欲絕，裡寒外熱，這是腎中陰寒強盛，將陽氣格拒於外，所以用通脈四逆湯主治。加倍使用乾薑，加入甘草，輔助附子，改名為通脈四逆湯，是因為它能夠極大地強壯元陽，主持內外，使外越的陽氣迴歸體內。此時人體的陰陽之氣已經分離，死亡就在頃刻之間，如果以藥性柔緩的甘草為君藥，怎麼能迅速召回外越的陽氣呢，所以改用乾薑。然而必須加入與乾薑等量的甘草，是擔心陽氣渙散之餘，乾薑、附子的藥力過猛，不能安養元氣，這就是所謂有節製的用藥方法。如果麵色發紅，加蔥白以通格拒於上的陽氣。腹痛的，加芍藥以調和在裡的陰氣。嘔吐的，加生薑以止嘔。咽痛的，加桔梗以利咽。下利停止但脈象不出、氣短的，都加倍使用人蔘，以生髮元氣，恢複脈象。

少陰病，出現嘔吐、下利，手足不出現逆冷，反而發熱的，不會死亡。如果脈象摸不到，可艾灸少陰經穴位七壯。

【註釋】少陰病出現嘔吐、下利，按照常理應當手足逆冷，現在手足不逆冷，反而發熱，這表明陽氣尚未衰弱，所以說不會死亡。如果脈象摸不到，即便有體表發熱的症狀，也恐怕是假熱，必須防備陽氣虛脫，應當趕緊艾灸少陰經穴位，迅速使陽氣通暢，那麼脈象就可能恢複。

【集註】程知說：前一條用通脈四逆湯治療的情況，是裡寒外熱，手足逆冷，而且脈象摸不到。這一條使用艾灸的方法，是裡寒外熱，手足不逆冷，但脈象摸不到。少陰經的動脈，在足內踝處。

喻昌說：前一條出現背惡寒的症狀，艾灸之後使用附子湯，是因為陰寒在體內凝聚，不是一次艾灸就能戰勝的。這一條手足反而發熱，隻是陰在體內、陽在體表，所以隻需艾灸本經穴位，引導陽氣向內入裡，不必再使用溫熱藥物。

汪琥說：經典記載，腎經的原穴出於太溪，艾灸少陰經七壯，應當艾灸太溪穴。該穴位在足內踝後、跟骨動脈的凹陷處。

少陰病，出現嘔吐、下利，手足逆冷，煩躁得想要尋死，用吳茱萸湯治療。

【註釋】雖然稱作少陰病，卻用治療厥陰病的藥物，這是因為少陰經與厥陰經經常同時發病，症狀相似但病情本質不同，治療方法也有區彆。少陰經有嘔吐、下利的症狀，厥陰經也有嘔吐、下利；少陰經有手足厥逆，厥陰經也有手足厥逆；少陰經有煩躁，厥陰經也有煩躁，這是合病時症狀相同的情況。然而，少陰經的厥逆有輕有重，厥陰經的厥逆有寒厥與熱厥之分；少陰經的煩躁多表現為躁擾不寧，厥陰經的煩躁多表現為心中煩悶。大概少陰經的病症，多是陰寒太盛將陽氣格拒於外，所以用四逆湯中的乾薑、附子，驅逐陰寒以恢複陽氣；厥陰經的病症，多是陰寒太盛鬱遏陽氣，所以用吳茱萸的辛烈之性，迅速驅散陰寒以通陽氣，這就是病情本質不同而治療方法有彆的原因。現在嘔吐但冇有吐出蛔蟲，手足厥冷，所以以少陰病來命名。大概厥冷不超過肘膝關節，且多煩悶而躁擾得想要尋死，所以屬於厥陰病的主治範疇。因此不用四逆湯，而用吳茱萸湯。

【集註】程知說：嘔吐、下利，表明陰邪在體內，向上侵犯脾胃；手足厥冷，是陽氣不能溫煦四肢；煩躁不安，是陰寒極盛，導致陽氣暴露、擾動不寧，病情到了這種程度，幾乎十分危險。如果不用吳茱萸的辛溫之性，就無法降逆上衝的陰氣；如果不用人蔘、生薑、大棗的甘溫之性，就無法培補中焦脾胃以製約腎中寒邪。躁煩與煩躁也有區彆，躁是陰躁，煩是陽煩。躁煩，是說從躁擾進而煩悶，表明陰邪已經向外逼迫；煩躁，是說從煩悶進而躁擾，表明陽氣還在與陰邪抗爭。其中輕重、深淺的區彆，學習者應當詳細審察。

程應旄說：溫法原本是為陰寒病症而設，所以真寒證大多伴有假熱症狀，凡是陰盛格陽、陰證似陽等情況，都是少陰病容易迷惑人的地方，必須從假象中找出真象，纔不會被其牽製。比如嘔吐、下利且出現厥冷，這是胃陽衰弱而腎中陰寒之氣併入脾胃。誰不知道這是寒證呢，然而反而出現煩躁得想要尋死的症狀來迷惑人，這都是陽氣被陰寒之氣拒阻而無處容身，所以纔出現這種表現。吳茱萸湯藉助木氣（肝屬木）來增強火勢（心屬火，火生土），從而使脾胃得到溫煦，腎中寒水之氣得以退卻。

吳茱萸湯方

吳茱萸（一升）人蔘（三兩）生薑（一兩）大棗（十二枚）

以上四味藥，加入七升水，煎煮至剩下二升藥液，每次溫服七合，一天服用三次。

【集解】羅天益說：仲景的治療方法，對於少陰病注重穩固元陽，對於厥陰病則注重穩固生氣。厥陰屬肝木，雖然處於兩陰交儘的位置，但一陽的真氣實際上從其中生髮。一旦這種生氣虛弱，那麼三陰的濁氣就會直接向上逼迫中焦和上焦，不僅厥陰經本身的各種症狀都會出現，還會使陽明經的健運功能失職，進而導致少陰經的真陽浮露，出現嘔吐、下利、手足厥逆、煩躁得想要尋死、進食就想嘔吐等種種病症。吳茱萸稟受東方震卦之氣，味辛苦，性大熱，能夠疏達木氣的鬱結，直接進入厥陰經，降泄陰寒強盛的濁氣，所以用它作為君藥；人蔘秉持中和的正氣，味甘性溫，具有大補的功效，能夠接續先天真氣，挽回生命，提升將要垂絕的生氣，所以用它作為臣藥；再佐以生薑和大棗，調和胃氣並使藥力通達四肢。這樣就如同與震卦的神靈協同發揮作用，使木氣和土氣互不傷害，一陽的奇妙作用得以形成，而三陰之間，就都充滿了生生不息的陽氣。這樣的話，各種病症還有不消退的嗎？

方有執說：嘔吐會損傷陽氣，下利會損耗陰氣。手足厥冷是因為陰氣受損而逆亂，煩躁是因為陽氣受傷而紊亂。吳茱萸味辛性溫，能夠散寒暖胃並止嘔；人蔘味甘性溫，能夠補益陽氣、固護根本並補中焦；大棗有助於調養脾胃；生薑是治療嘔吐的聖藥。所以這四味藥，是溫中降逆所必需的。

少陰病，出現嘔吐、下利、躁擾煩悶，四肢逆冷的，是死症。

【註釋】這一條承接上一條，相互闡明其含義，以區彆疾病可治與不可治的情況。這一條的嘔吐、下利、煩躁、厥逆等症狀，都與上一條相同，但上一條用吳茱萸湯治療，這一條卻說為死症不可治，這是為什麼呢？大概因為少陰經的煩躁，多是躁擾而少煩悶，躁擾屬於陰象；厥陰經的煩躁，多是煩悶而少躁擾，煩悶屬於陽象。厥陰經的手足厥冷，不超過肘膝關節，說明微弱的陽氣尚未斷絕，所以可治；少陰經的四肢逆冷，不能恢複溫暖，表明隻有陰寒而陽氣不能運化，所以說是死症。

【集註】程應旄說：從嘔吐、下利進而發展到躁擾煩悶，可知陰陽已經分離脫失而出現擾亂。再加上四肢逆冷，說明陽氣已經斷絕，不死還會怎樣呢？如果早知道溫中散寒，怎麼會到這種地步呢？

張璐說：這一條與上一條冇有不同，為什麼上一條可治，而這一條不可治呢？必定是已經使用了溫中散寒的方法但冇有治癒，反而加重了躁擾煩悶，所以才判斷為死症。