腎病 第三章 腎病的主要表現及預防（7）

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\"content\": \"十二 腎癌\\n\\n腎癌（carcinoma of kidney）又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源於腎小管上皮細胞，可發生於腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數侵及全腎；左、右腎發病機會均等，雙側病變占1%~2%。\\n\\n腎癌的症狀\\n\\n腎癌無論體積大小，約80%的患者早期可無任何症狀，隻是在普查和因其他原因作體格檢查或B超檢查時才被髮現其腎臟有占位病變或觸摸到腹部包塊。有些患者腎臟原發癌灶很小，無泌尿係或腎內症狀，卻首先表現出遠處轉移癌的症狀。如發現患者腋下、腹部腫塊，為找原發病灶才發現為腎癌。所以及時的瞭解腎癌症狀是非常重要的。 腎癌症狀表現主要是以下的：\\n\\n1.腹部包塊：腎癌病人有腹部包塊表現者約占20，瘦長體型者更易出現，位於上腹部肋弓下，可隨呼吸運動而上下移動。檢查者所觸及的可能是腫瘤本身，也可能是被腫瘤推移的腎下極。如果包塊固定不動，說明腫瘤已侵犯腎臟周圍的臟器結構，這種病人的腫瘤切除困難，預後不佳。\\n\\n2.血尿：腎臟通過尿液與外界發生聯絡，因此血尿是腎細胞癌最常見的臨床症狀之一，係由腫瘤侵犯腎孟或腎盞粘膜而引起。約40-60左右的病人會發生不同程度的血尿，通常為間歇性全程無痛肉眼血尿，有時有條狀血塊，係輸尿管管型。血塊堵塞輸尿管時可引起腎絞痛。\\n\\n3.疼痛：腎癌引起的疼痛多發生在腰部，性質為鈍痛，發生率約為20。原因除由於腫瘤生長牽張腎被膜外，還可由於腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌所造成，後一種疼痛往往較重且持久。血尿嚴重形成血塊引起輸尿管梗阻時可發生腎絞痛。\\n\\n4.腎外表現：腎臟除了是一個重要的代謝器官外，還是一個內分泌器官，在正常情況下可以合成並分泌前列腺素E1，25―二羥維生素D3、腎素和紅細胞生成素，腎癌可以分泌遠高於正常水平的這些激素，同時還可分泌甲狀旁腺樣因子、高血糖素、入絨毛膜促性腺激素和胰島素等物質，由此造成了腎癌多種多樣的腎外全身性症狀約占20。這些症狀除高血鈣外，其餘很難用常規的治療方法消除，然而在切除原發灶後，指標多能恢複正常。\\n\\n(1)血沉快：腎癌病人出現血沉快的原因尚不清楚，發生率在50 左右。挪威奧斯陸大學所作的一項對236例腎癌病人進行的回顧性研究中發現，70.3的病人有血沉快的表現，甚至在被確診為腎癌前6年時就已出現，因此提出對持續血沉快的病人應做腎臟B超檢查以除外腎臟腫瘤。\\n\\n(2)發熱：在腎癌病人中也較常見，發生率約20。最近的研究發現，25的原發腫瘤可異位分泌白細胞介素-6，這種異位分泌的白細胞介素-6可能與發熱有關。\\n\\n(3)高血壓：約20的腎癌病人有高血壓，但最近的流行病學調查表明，高血壓及治療高血壓的藥物與骨癌的發生有關，因此，隻有當切除腎癌後恢複正常的高血壓纔可確定是由腎癌所引起。腎素分泌過多、腫瘤內動-靜脈瘺、腫瘤壓迫腎血管都可能是造成高血壓的原因。\\n\\n(4)高血鈣：原因不是很情楚，發生率約10。可能與腫瘤產生的一種類似於甲狀旁腺素相關蛋白的多肽有關。切除腫瘤後恢複正常，腫瘤轉移或複發後可重新升高。有時高血鈣還可能由腫瘤轉移到骨骼引起。\\n\\n(5)紅細胞增多症：具體原因不清，可能與腫瘤直接分泌紅細胞生成素或腫瘤壓迫造成正常腎臟組織缺血、刺激分泌紅細胞生成素有關。\\n\\n(6)肝功能異常：並非由於腫瘤轉移到肝臟引起，又稱為Staufer綜合征，病人同時有白細胞減少、發熱和肝臟區域性壞死。切除腎腫瘤後肝功能恢複正常，否則很可能有轉移灶。少數情況下還可伴有膽汁瘀積性黃疸。\\n\\n(7)其他：貧血、體重下降、血清堿性磷酸酶升高、澱粉樣變及神經病變等都可能發生在腎癌病人身上。\\n\\n5.精索靜脈曲張：特點為平臥位後不消失，由於腎靜脈或下腔靜脈內瘤栓阻礙精索靜脈內血液迴流引起。\\n\\n6.轉移灶：腎癌發生轉移往往較早，當原發灶很小時就可出現轉移，而且轉移的位置多變，幾乎見於人體的任何部位。約20―35例的腎癌病人在就診時即已發生了轉移，另有約6―15例病人是因腫瘤轉移灶的症狀而前來就診。除了肺、肝、腦、骨骼等常見腫瘤轉移部位外，腎癌還常常轉移到其他少見部位，如膽總管腔內、縱隔、拇指甲下、**、脈絡膜、外耳道和眼眶等。由此可見，對於出現在身體任何部位的異常物，尤其是不明來源者，都應想到腎癌轉移的可能。\\n\\n7.伴生癌：Di Silverio等曾報道17例原發性腎癌患者，同時患有甾體激素靶器官的原發性腫瘤，包括乳腺癌10例，子宮內膜癌4例及卵巢癌3例。雖然不能因此說明腎癌具有激素依賴性，但在某種程度上提示腎癌與這些腫瘤間的聯絡是雌激素。\\n\\n以上是腎癌症狀的一個綜合介紹，309醫院國際腫瘤治療中心專家進一步介紹到:在上述的論述中，前三項主要是腎癌的早期症狀，後麵的幾項是腎癌的中晚期症狀，每位病人的症狀表現不同，所以治療方案是不同的但是臨床上主要針對腎癌的治療方法手術治療、化療等，隨著醫療技術的發展，為了減輕腎癌患者的治療痛苦也為了更有效地提高治療的效果，腫瘤治療中心引進了國際上最先進的治療技術-生物細胞免疫治療，生物治療通過調動人類自身機體的防禦機製,可阻止腫瘤生長,實現患者自身機體的‘自主抗癌’,可以達到完全消滅癌細胞並根治的目的。\\n\\n腎癌的分類\\n\\n1．普通型（透明細胞）腎癌(conventional or clear cell renal carcinoma) 為最常見的類型，占腎細胞癌的70%~80%。顯微鏡下腫瘤細胞體積較大，圓形或多邊形，胞質豐富，透明或顆粒狀，間質富有毛細血管和血竇（圖11-23）。本型病例大部分為散發性，少數為家族性並伴有VHL綜合征。本型腎癌的發生與VHL基因改變有關。\\n\\n2．**狀癌(papillary carcinoma) 占腎細胞癌的10%~15%。包括嗜堿性細胞和嗜酸性細胞兩個類型。腫瘤細胞立方或矮柱狀，呈**狀排列。**中軸間質內常見砂粒體和泡沫細胞，並可發生水腫。本型也包括家族性和散發性兩種。**狀腎癌的發生與VHL無明顯關係。散發性**狀腎癌的細胞遺傳學改變主要是7、16和17號染色體三體及男性患者的y染色體丟失[t(X,1) ]，而家族性**狀腎癌的改變主要是7號染色體三體。家族性透明細胞癌的發生與位於7號染色體的原癌基因MET的突變有關。\\n\\n3．嫌色細胞癌(chromophobe renal carcinoma) 在腎細胞癌中約占5%。顯微鏡下細胞大小不一，胞質淡染或略嗜酸性，近細胞膜處胞質相對濃聚，核周常有空暈。此型腫瘤可能起源於集合小管上皮細胞，預後較好。細胞遺傳學檢查常顯示多個染色體缺失和嚴重的亞二倍體。發生缺失的染色體包括1、2、6、10、13、17或21號染色體。\\n\\n腎癌的類型還包括集合管癌（collecting duct carcinoma）和腎癌未分類（renal cell carcinoma, unclassified）。前者較少見，在腎癌中的比例不到1%。後者包括不能歸入上述各類的腎癌，約占腎細胞癌的3%～5%。\\n\\n腎癌的檢查\\n\\n巨檢：\\n\\n腫瘤外觀為不規則圓形或橢圓形腫塊，有一層纖維包摸；血供豐富，血管怒張，有充血及出血區。腫瘤的顏色與血管多少、癌細胞內脂質含量以及出血、壞死等因素有關，一般說來，生長活躍區為白色，透明細胞呈黃色，顆料細胞或未分化細胞呈灰白色。暗紅色或紅色部位分彆為陳舊或新鮮出血區，常有囊性變、中心壞死、血腫或不規則鈣化灶。\\n\\n顯微鏡檢查：\\n\\n癌細胞類型主要為透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化癌等，其中以透明細胞癌為常見。透明細胞癌體積大，邊緣清晰，呈多角形，核小而均勻、染色深；細胞質量多呈透明色。細胞常排列成片狀、**狀或管狀。顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規則形態，暗色；細胞質內充滿細小的顆粒，胞質量少；核略深染。約一半腎癌同時有以上2種細胞。還有一種惡性程度更高的腎癌，\\n\\n其細胞呈梭形，核較大或大少不一，有較多的核分裂象，呈肉瘤樣結構，稱為未分化癌。\\n\\n腎癌的臨床表現\\n\\n腎癌患者的主訴和臨床表現多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯絡是尿，因此血尿是發現腎癌最常見的病狀，但血尿的出現必須在腫瘤侵入腎盂後方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯征”，大多數病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯征俱全者占10%左右，很少有可能治癒。\\n\\n1．血尿：\\n\\n血尿常為無痛性間歇發作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關。腎癌有時可表現為持久的鏡下血尿。\\n\\n2．腰痛：\\n\\n腰痛為腎癌另一常見症狀，多數為鈍痛，侷限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續性。\\n\\n3．腫塊：\\n\\n腫塊亦為常見症狀，大約1\\/3～1\\/4腎癌患者就診時可發現腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發現。一般腹部摸到腫塊已是晚期症狀。\\n\\n4．疼痛：\\n\\n疼痛約見於50%的病例，亦是晚期症狀，係腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由於腫瘤侵犯壓迫腹後壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經所致的患側腰部永續性疼痛。\\n\\n5.全身表現：\\n\\n⑴.發熱：腫瘤組織內致熱原。\\n\\n⑵.高血壓：腫瘤壓迫血管，腫瘤內A-V短路等。\\n\\n⑶.血沉加快。\\n\\n⑷.貧血：血清鐵和血清內轉鐵蛋白↓，鐵進入癌細胞。發生率30~50%。\\n\\n⑸.紅細胞增多症：Hb>155g\\/L,血球壓積>50%\\n\\n⑹.精索靜脈曲張：腎靜脈內有癌栓。\\n\\n6．其他症狀：\\n\\n不明原因的發熱，或剛發覺時已轉移，有乏力、體重減輕、食慾不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部症狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內分泌活動而引起的，包括紅細胞增多症、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發熱綜合症。雖然這些全身性、中毒性和內分泌的作用是非特殊性的，但約30%的病人首先有許多混合的表現。因而是有價值的線索，這種發現考慮為腫瘤的係統作用。\\n\\n腎癌的致病原因\\n\\n腎癌的病因未明，但有資料顯示其發病與吸菸、解熱鎮痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關；另有些職業如石油、皮革、石棉等產業工人患病率高。\\n\\n(一) 吸菸 ：\\n\\n大量的前瞻性觀察發現吸菸與腎癌發病正相關。吸菸者發生腎癌的相對危險因素(RR)=2, 且吸菸 30 年以上、吸無過濾嘴香菸的人患腎癌的危險性上升。\\n\\n(二) 肥胖和高血壓：\\n\\n發表在2000年11月2日出版的新英格蘭醫學雜誌上的一項前瞻性研究表明,高體重指數(BMI)和高血壓是與男性腎癌危險性升高相關的兩個獨立因素。\\n\\n(三) 職業：\\n\\n有報道接觸金屬鋪的工人、報業印刷工人、焦炭工人、乾洗業和石油化工產品工作者腎癌發病和死亡危險性增加。\\n\\n(四) 放射：\\n\\n有統計使用過一種弱的α顆粒輻射源導致的124例腫瘤中有26例侷限在腎,但是未見放射工作者和原子彈爆炸受害者的放射暴露與腎癌的相關報道。\\n\\n(五) 遺傳：\\n\\n有一些家族內腎癌，在進行染色體檢查時發現。腎癌高發生率的人中第三對染色體上有缺陷。多數家族性腎癌發病年齡比較早 , 趨於多病灶和雙側性。有一種罕見的遺傳性疾病——遺傳性斑痞性錯構瘤 (VHP) 病的患者發生腎癌者多達 28%~45% 。\\n\\n(六) 食品和藥物：\\n\\n調查發現高攝入乳製品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。咖啡可能增加腎癌的危險性與咖啡用量無關。在動物實驗中,由於女性激素(雌激素) 原因而致腎癌已得到證明，但在人體尚無直接的證據。濫用解熱鎮痛藥尤其是含非那西丁的藥物可增加腎孟癌危險性。利尿劑也可能是促進腎癌發生的因素。通過動物實驗得出紅藤草又名“千根”, 可能誘發腎癌的結論 , 韓國食品醫藥安全廳已要求國內企業停止生產紅藤草食品新增劑。\\n\\n（七）其他疾病：\\n\\n在進行長期維持性血液透析的患者, 萎縮的腎臟內發生囊性變 (獲得性囊性病) 進而又發現腎癌的病例有增多的現象。因此透析超過 3 年者應每年 B 超檢查腎臟。有報告糖尿病患者更容易發生腎癌。腎癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。\\n\\n腎癌的分期\\n\\nⅠ期 腫瘤位於腎包膜內。\\n\\nⅡ期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍侷限於腎周圍筋膜內。\\n\\nⅢ期 分為Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期：\\n\\nⅢa期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈搏；\\n\\nⅢb期 區域性淋巴結受累；\\n\\nⅢc期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋馬結。\\n\\nⅣ期 分為Ⅳa和Ⅳb期：\\n\\nⅣa期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官；\\n\\nⅣb期 腫瘤遠處轉移。\\n\\n腎癌的治療\\n\\n腎癌的治療主要是手術切除。放射治療化學治療免疫治療等效果不理想亦不肯定有統計腎癌配合放療對5年生存無影響\\n\\n1.腎癌手術分為單純性腎癌切除術和根治性腎癌切除術目前公認的是根治性腎癌切除術可以提高生存率根治性腎癌切除術包括腎周圍筋膜及其內容：腎周圍脂肪腎和腎上腺關於根治性腎癌切除術是否進行區域性淋巴結清掃尚有爭議有的認為淋巴結轉移時往往有血行轉移有淋巴轉移的病例最終都出現血行轉移淋巴結分佈廣不易清除乾淨；但亦有人認為淋巴結轉移主要在腎門附近；下腔靜脈和主動脈區可以根治性切除但根治性淋巴結清掃手術發現有轉移灶者很少有生存超過5年者腎癌手術時應爭取先結紮腎動脈和腎靜脈可以減少手術中出血和可能引起的腫瘤擴散。\\n\\n腎癌是多血管腫瘤常有大的側枝靜脈手術容易出血且不易控製因此在較大腫瘤手術時可以在術前進行選擇性腎動脈栓塞可引起劇烈疼痛發熱腸麻痹感染等不應常規應用\\n\\n腎動脈栓塞術\\n\\n是指通過經皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質，使動脈閉塞。主要作用：①栓塞後腫瘤發生廣泛壞死，腫瘤縮小，為手術創造條件，使術中出血少，容易分離腫瘤和縮短手術時間；②減少腫瘤細胞播散；③對於難以切除的巨大腫瘤，栓塞後可以增加手術切除的機會；④姑息性栓塞治療，可控製和緩解患者的症狀；⑤啟用宿主的免疫機製等。栓塞術還可用於治療腎癌的大出血。選擇性栓塞腎動脈，是一種損傷小的治療方法。由於栓塞治療的療效80%是栓塞作用，而腎癌對化療不敏感，化療藥物的副作用大，腎癌介入宜慎用化療藥物。\\n\\n腎癌治療中的特殊問題：\\n\\n(1)保留腎組織的腎癌手術：保留腎組織的腎癌手術如雙側腎癌或孤立腎腎癌以及對側腎功能不好如腎血管性高血壓腎結石腎結核腎盂輸尿管連處狹窄腎癌較小即