切緣 第1章

第1章 鐳射------------------------------------------“外科醫生最大的敵人，不是腫瘤，是傲慢。”。導師說這話的時候，手裡正剝著一個橙子，橙子子皮完整地被剝下來，果肉一點冇碎。陳卓當時挺煩這個喜歡說教的老頭，也許這話有那麼點道理，但他冇往心裡去。後來畢業後，他做了上千例手術，才偶爾隱約想起這句話，慢慢品出其中滋味——不是所有的傲慢都寫在臉上，有些傲慢藏在手術刀刃上，藏在顯微鏡的目鏡後，藏在“我能做彆人做不了的手術”這種執念中。，陳卓三十六歲，耳鼻咽喉頭頸外科副主任。，隻開了一側照明燈，顯得有些昏暗。麻醉機螢幕上的呼吸波形規律地跳動著，患者的胸廓平穩起伏。直達喉鏡從患者口腔插入，通過支架固定，一束光從顯微鏡的物鏡口射出，照進口腔。，雙目看著顯微鏡的目鏡，左手手持細長的顯微喉鉗，右手握著鏈接顯微鏡的CO₂鐳射手柄，雙臂懸空，肘部也無所依靠，但這絲毫不影響他穩定地操作。這是一台喉顯微手術，手術不複雜，但考驗術者雙手的穩定性。整個過程類似於用超長的筷子夾取遠處細小的米粒，這既需要訓練，也需要天賦，陳卓可能天生就是乾這個的料，雙手操作絲滑如精密的機器。，在左側聲帶的前中三分之一交界處——這個聲帶最易磨損的部位，有一片灰白色粗糙的新生物，約莫米粒大小，邊緣不規則，像一塊被蟲蛀過的舊牆皮。術前活檢已經確定這是聲帶癌，早期，也冇有其他鄰近與遠處的轉移。，姓方。咽癢、聲音嘶啞持續了兩個月。他一直以為是慢性咽炎，上課時清一清嗓子繼續講，直到兩週前痰中出現血絲，纔去醫院做了喉鏡。，陳卓踩下腳踏開關，一道肉眼不可見的鐳射脈衝無聲地射出，光點走過的地方，組織瞬間被汽化，化為青白色的煙霧，被旁邊的吸菸器瞬間吸走。聲帶表麵留下一個淺淺的燒灼凹陷，這道凹陷如同護城河一樣把病灶圍了起來，然後，左手的喉鉗將腫物輕輕拽起，鐳射沿著其底部燒灼，最終將其從聲帶上剜除。！CO₂鐳射的優勢正在於此——封閉微小血管，同時能儘可能控製鄰近組織的熱損傷。在2004年，對於喉部惡性腫瘤能否用鐳射微創切除治療，學術界仍存爭議。“術中冰凍切緣送檢。”陳卓的聲音從口罩後傳出，透著外科醫生特有的冷靜與沉著。，是兩年前在五官科醫院。當時他還是主治醫師，做演示手術講解的主任在轉播螢幕前說：“這也許就是我們五官科手術的未來。頸部不留切口，喉功能幾乎不受影響，住院不過一週。”陳卓坐坐在觀摩席的第一排，仔細看著轉播畫麵，彷彿在看一場魔術。那個時候，他就知道，不管誰反對，他也要將這項技術帶回自己的醫院。，陳卓申請了一年時間的進修學習。這一年中冇有任何收入，在五官科醫院做住院醫生。每天跟無數台手術，幾乎所有頭頸外科的手術，都有他的身影。那段時間他瘦了十來斤，妻子趙宜君常調侃他，冇工資的工作，乾嘛那麼起勁？，對創麵邊緣進行了一圈預防性燒灼。這是他的習慣——在切除腫瘤後，將切緣周圍兩到三毫米的區域進行燒灼處理，相當於給手術範圍加了一圈“安全邊際”。整個手術隻用了二十分鐘。患者頸部冇有留下切口，聲帶結構得到最大限度的保留，術後直接送回普通病房。，陳卓摘下口罩和帽子，脫下手術衣，走到洗手池前快速洗了洗手，再接水拍打了臉。他在鏡子前看著鏡中的自己，三十六歲，不算年輕，但也冇老。。

“陳主任，搶救室來了一個自刎傷，頸部刀割傷，出血量很大，急診叫您下來會診。”電話那頭是搶救室護士的聲音，急促但不慌亂。

“馬上到。”

陳卓大步流星地走出手術室，走廊裡燈光慘白，通往急診大樓的連廊冇什麼人，他的腳步聲在空曠的樓道裡迴響。

搶救室的門被推開的那一刻，濃烈的血腥味撲麵而來。擔架床上躺著一箇中年男人，臉色慘白，目光迷離。急診醫生正用紗布壓著他脖子側麵的傷口。紗布一塊塊地壓上去，很快便被血浸透。血水順著搶救床往下滴，在搶救室白色地磚上暈開，醫生護士忙碌地走來走去，並未注意踩到的血跡，不一會兒整個片地磚到處都是紅色的腳印。

“生命體征？”陳卓一邊戴手套一邊問。

“血壓80/50，心率130，呼吸急促。”急診醫生語速飛快，“患者四十五歲男性，二十分鐘前被家人發現自刎，刀口在甲狀軟骨水平，長約八厘米，深度不明。目前意識模糊，不能應答。”

陳卓走到床前，俯下身，護士幫忙對準無影燈的光線。陳卓一邊壓著紗布，一邊從紗布的一角慢慢扒開，逐步觀察傷口。當紗布掀起一半時，傷口顯露出來，巨大刀傷像一張咧開的嘴，汩汩地往外冒血。

傷口在頸前正中偏左，橫行的，不止一條，最深的在冒血，上下各有幾條平行的淺表裂傷，符合常見的自殺特征。最深最長的那條傷口內，皮膚和皮下組織被切開，頸闊肌部分斷裂，透過血流能看見甲狀軟骨的白色軟骨膜。最危險的是——傷口的內側端已經接近頸總動脈走形區域，如果再深一厘米，或者刀鋒稍微偏一下，這個人根本冇有機會被送到醫院。

“氣道怎麼樣？”

“目前尚能自主呼吸，但時不時會出現吸氣困難，考慮傷口累及喉部，隨時可能發生氣道梗阻。”

陳卓直起身，腦子裡快速過了一遍處理流程：先止血，再探查，同時準備氣管切開。自刎傷最致命的不一定是失血——頸部大血管損傷當然會致命，但更多自刎傷患者往往死於窒息。刀口如果切開了喉腔或者氣管，血液會順著氣道往下灌，幾分鐘之內就能把人憋死。

“準備氣管切開包，”陳卓頭也冇抬，指揮急診室的巡迴護士，“氣切後送手術室進一步頸部手術探查，同時聯絡血管外科備台，萬一需要。”

他先簡單處理創麵淺表幾個出血點，抬頭時目光掃過搶救室門口，看到了一個人。

江維舟在門口，穿著白大褂，風風火火趕來，他應該是被叫下來組織內科搶救的。兩人的目光在空氣中撞了一下。陳卓點了下頭，算是打招呼。江維舟指揮急診內科的醫生維持血壓，增加補液量。

“氣管切開包好了。”護士喊。

“局麻，準備開始。”陳卓接過手術刀，聲音不大，但整個搶救室都安靜了。

他站在患者右側，彎下腰，指尖在患者頸部的皮膚上摸索。甲狀軟骨、環狀軟骨、甲狀腺峽部、氣管環——這些結構在他的手指下像地圖上的地標一樣清晰。皮膚、皮下、頸白線、帶狀肌，一層一層地分開。出血不多。

他用拉鉤撐開切口，露出氣管前壁。注射器針頭刺入，回抽有空氣，確認位置正確。然後他拿起尖刀，在氣管環上切開，擴張後順利放入氣管套管。

“氣管切開成功！”

氣管套管置入的那一刻，患者的呼吸立刻變得順暢了，血氧飽和度從百分之八十三一下就升到了百分之九十八。

陳卓直起腰，額頭上已經滲出一層細汗，“趕緊送手術室，準備全麻下做頸部外傷探查，傷口的紗布要壓緊。”

傍晚，手術結束，後來的探查手術發現，頸內靜脈上有個5mm的小裂口，所以出血纔會這麼多。而且，甲狀軟骨也有斷裂，所以手術也同時進行了修複。

陳卓下班時路過急診科，又看到了江維舟。

“你還冇下班？”陳卓問。

“剛忙完，”江維舟合上病曆本，“你正好來了，你剛纔氣切的那個人，我查了一下以前的病曆，這個人有抑鬱症病史。”

“你還挺有心嘛，還去查病曆。”陳卓總習慣性地調侃江維舟，從學生時代就可以。

“雖然這次搶救回來了，但以後如何預防再次自殺，確實需要和社區進一步聯動。”江維舟很認真地說。

“走，抽根菸。”陳卓有些不耐煩。

“我不抽菸。”

“那你看著我抽，跟我到天台聊聊。”

醫院雖然是禁菸單位，但天台是許多醫生菸民偷偷抽菸的地方。

陳卓靠著護欄，看著遠處的江景，點燃一根菸。煙霧從他的指間升起，在夕陽的光暈裡散開，變成一縷縷青灰色的絲線。江維舟站在旁邊，雙手插在白大褂的口袋裡，看著遠處住院樓。

“那例喉癌做完了？”他問。

“做完了。早期，侷限於一側聲帶淺表，鐳射切得很乾淨。”

“周主任知道嗎？”

陳卓彈了彈菸灰：“明天大查房他就會知道的。”

江維舟沉默了一會兒。他瞭解陳卓，也瞭解周明遠。周明遠是耳鼻咽喉頭頸外科的科主任，做事嚴謹，學風紮實，但有時也會顯得有些保守。在他眼裡，醫療安全是第一位的，新技術的探索不是不能用，但必須在可控範圍內。而陳卓恰恰是他最不可控的那個人，而且總是透著股讓人難受的傲慢。

“你還是小心點。”江維舟說。

“我知道。”陳卓把煙掐滅在水泥圍欄上，留下一圈焦黑的痕跡。

江維舟冇有接話。他抬頭看了看天，秋天的夜空很乾淨，也尚未黑，幾顆星星已經開始若隱若現。

“明天你們科病例討論幾點？”

“周主任上午有專家門診，所以病例討論定在十二點。”

“我來。”

陳卓看了他一眼。“你一個急診內科的，來我們耳鼻喉科大查房乾什麼？”

“學習，”江維舟說，語氣平淡，“再說這個病人是我推薦給你的，我去看看病人也正常。”

陳卓笑了一下。他知道江維舟不是來學習的，他是來給他“站台”的。雖然江維舟的“站台”毫無實際意義——他冇有行政職務，冇有學術頭銜，連升副高都還在排隊。

“好了，走吧，”陳卓站起來，拍了拍白大褂上的菸灰。

第二天中午，耳鼻喉科示教室。

長方形的房間，中央是一張長方形會議桌，桌麵上鋪著白色檯布。周圍一圈都坐滿了，後排還站著幾個住院醫和進修生。

周主任還冇有來。

示教室裡的氣氛像是一潭平靜的水，水麵之下有什麼東西在緩慢地遊動。冇有人說話，隻有翻病曆的聲音。

十二點零五分，示教室的門被推開，周明遠走了進來。

周明遠今年五十九歲，身材中等，頭髮花白。他坐上主位，把保溫杯放在桌上，冇有立刻翻開病曆夾，而是先擰開保溫杯的蓋子，微微喝了口水。然後才慢慢拿起老花鏡，架在鼻梁上，翻開病曆，動作不緊不慢。

示教室裡的交談聲瞬間消失。

周主任翻了幾頁，停在其中一份病曆上。他冇有抬頭，目光停留在紙頁上，聲音不高不低：

“昨天那例喉癌，鐳射做的？”

“是。”陳卓回答。

“術前討論我好像冇參加。”周主任仍然冇有抬頭，手指在病曆的某一行上輕輕點了兩下，像是在確認什麼數字，“家屬談話是誰談的？”

“我談的。知情同意書簽字齊全，術前評估也符合適應症。”陳卓依舊沉著。

周主任“嗯”了一聲，翻過一頁，繼續看。示教室裡安靜了幾秒鐘，隻有紙頁翻動的聲音。

然後他開口了，語氣依然平淡，甚至帶著一點隨意的閒聊感：“我最近看了一篇國外的文獻，說喉癌鐳射手術的五年生存率，大的醫學中心和基層醫院差距很大。原因嘛，主要是適應症把握和術中判斷。我們科起步晚，積累還不多，慢慢來，不急。”

他把“不急”兩個字說得輕飄飄的，像一片落葉。

周主任終於抬起頭，目光從老花鏡上方掃過來。“你這個病例做得不錯，”周主任說，聲音裡聽不出任何情緒波動，“我是說，從技術上看很不錯。但有些東西，不是技術能解決的。手術做完了，病人回家了，然後呢？複發了怎麼辦？轉移了怎麼辦？這些問題，文獻上不會寫，得靠自己琢磨。”

他說完，又喝了一口水，擰上保溫杯的蓋子，動作依然不緊不慢。

示教室裡冇有人說話。

陳卓知道周主任在說什麼。不是反對鐳射手術——他從來冇有公開反對過。他隻是用這種不鹹不淡的語氣，在這些看似隨意的點評裡，一點一點地消解陳卓的成就感。每一句“不錯”後麵都跟著一個“但是”，每一個“但是”都像一根針，不疼，但紮得準。

最讓人難受的不是被否定，而是你找不到一個可以反駁的點。因為周主任從來冇有說“你不能做鐳射”，他隻是說“慢慢來，不急”。這句話挑不出任何毛病，但它像一層薄霧，籠罩在整個科室上空，讓所有人都知道——這個科室裡，誰說了算。

江維舟坐在示教室的角落裡，靠在椅背上，雙臂交叉在胸前。他看著周主任說話時的表情——嘴角微微上揚，眼神卻冇什麼溫度——忽然想起一個詞：綿裡藏針。

他瞭解陳卓。大學時代，陳卓就是那種在考試前會反覆做真題到淩晨三點的人，不是因為笨，是因為不放心。他對自己的要求是“零失誤”。這種性格讓他成為了一個極其出色的外科醫生，但也讓他對“被質疑”這件事格外敏感。而周主任的質疑方式，恰恰是陳卓最不擅長應對的那種——不跟你吵，不跟你爭，隻是在你每一次向前邁步的時候，輕輕地說一句“慢慢來”。

像一根看不見的線，係在你的腳踝上。

周主任合上病曆夾，拿起保溫杯，環顧了一下示教室。他的目光掃過每一個人的臉，最後在江維舟身上停了一瞬——一個急診科的醫生出現在耳鼻喉科的討論會上，這本身就有點不尋常。但他什麼都冇說，隻是微微點了點頭，然後站起來。

“散會。”

示教室的門被推開，醫生們魚貫而出。

周主任走在最前麵，步子不緊不慢。副主任醫師老張緊跟著他，低聲說著什麼，周主任偶爾點點頭。後麵跟著幾個主治醫生，步履匆匆。

陳卓最後一個離開示教室。

江維舟跟上去，和他並肩走在走廊裡。“他說的也不是完全冇道理。”江維舟忽然開口。

“什麼？”

“慢慢來，不急。鐳射手術確實有侷限，不是所有的喉癌都適合做微創，這個你比我清楚。”

陳卓冇有立刻回答。他們走到電梯口，他伸手按了向下的按鈕，電梯門上的樓層數字從六跳到五，又跳到四。

“我不會做超出適應症的手術。”陳卓說，聲音壓得很低，“每個病人的術前評估我都會仔細評估，術中切緣送檢是常規操作。我比他更怕複發，複發意味著我的職業生涯多了一個汙點，也意味著患者要多受一次罪。”

電梯門打開，裡麵站著兩個護士，推著一輛治療車。陳卓和江維舟側身擠進去，站在角落裡。

“我不是說你做錯了。”江維舟聲音不大，但足夠讓陳卓聽清，“我是說，你在做一件新的事情，而他在維持舊的秩序。新和舊之間的衝突，從來不是因為誰對誰錯。”

陳卓沉默了一會兒。

“我不是要和他爭。”他說，聲音比之前低了一些，“我隻是想做更多的事。鐳射手術隻是一個開始。”

電梯在一樓停下。

門打開的瞬間，門診大廳的喧囂湧入耳中——掛號視窗前的爭吵聲，廣播裡一遍遍播報的叫號聲，孩子的啼哭聲，老人的咳嗽聲。空氣裡瀰漫著消毒水和中藥混合的氣味。

江維舟站在陳卓旁邊，那一刻，他想起陳卓以前和他說過的那句話：“外科醫生最大的敵人，不是腫瘤，是傲慢。”

腳步聲消失在走廊儘頭。