疑難雜症日常養生智慧 第264章 《中風後遺症》張仲景氣血本虛標實論

《中風後遺症》張仲景氣血本虛標實論，氣虛血瘀肌萎，補陽還五合歸脾湯通脈榮筋方要

上章之中，岐伯公以經絡學說為基，辨左肢痹阻之證，立通痹舒經之法，為施治劃定標實之綱。然經絡之痹，源於氣血之虛；筋脈之攣，本於精血之虧。此老年偏癱患者，年屆六旬有八，心臟支架術後，經年癱臥，肌萎骨枯，脈弱尺無，此乃氣血本虛標實之證也。識海之中，餘曾就氣血之辨，專向辨證論治之鼻祖張仲景公請教。仲景公手持《傷寒雜病論》，麵容慈祥，親判氣血本虛標實之核心病機，立補陽還五湯打底、歸脾湯化裁之通脈榮筋核心方，直擊肌萎、偏癱之根源。此章之要，在於以仲景氣血之學，辨本虛標實之證，立通脈榮筋之方，定煎服微調之則，全程緊扣“本虛標實”之病機，明“緩補、益氣、活血、榮筋”之核心，忌“峻烈、破血、溫燥、滋膩”之誤，為後續方藥施治提供根本遵循。餘自識海之中醒轉，於案頭鋪紙研墨，將仲景公親判之氣血病機，通脈榮筋之核心方要，氣血施治之核心禁忌，一一整理成冊，字字珠璣，句句箴言，皆為仲景公之真傳，醫道之精髓。

張仲景親判氣血病機：經年偏癱屬本虛（心脾腎虛、氣血虧虛）標實（氣虛血瘀、經絡阻滯），補陽還五湯打底、歸脾湯化裁，為通脈榮筋核心方，直擊肌萎、偏癱根源

識海之中，餘向仲景公請教：“仲景公在上，此患者年屆六旬有八，心臟支架術後，經年偏癱，左肢肌萎骨枯，癱軟無力，活動無能，肩痛難忍，下肢無知覺，邁步不能，脈弱尺無。弟子觀其麵色蒼白，精神萎靡，舌淡紫，苔薄白，此乃氣血之病也。然其本虛標實，孰輕孰重？施治之時，當以何者為核心？當用何方為基礎？”

仲景公手持《傷寒雜病論》，微微頷首，聲音如漢代鐘鼎，渾厚悠長：“後生有禮了。此患者之病，乃本虛標實之典型也。本虛者，心脾腎虛，氣血虧虛也；標實者，氣虛血瘀，經絡阻滯也。經年偏癱，非一朝一夕之功，乃三虛疊加，氣血大虧，日久成瘀，瘀阻經絡之頑疾也。心氣虛則帥血無力，脾胃虛則氣血生化無源，腎氣虛則精血不榮筋脈，三虛疊加則氣血大虧，左肢無氣血濡養，致肌萎、癱軟、活動無能，此乃經年不愈之根。氣虛則血行遲緩，日久成瘀，瘀血阻滯經絡，則經氣不通、知覺閉塞，肩痛為瘀阻筋脈，邁步不能為瘀阻肢端，此乃標實之證。施治之時，當以補本為主，治標為輔，補氣血必先補臟腑，活血瘀必先益氣虛。方以補陽還五湯打底，歸脾湯化裁，加益腎填精、通痹止痛、平肝穩壓之品，為通脈榮筋核心方。補陽還五湯者，益氣活血之經典方也，重劑黃芪為君，帥血行脈，通脈行瘀，治偏癱之核心；歸脾湯者，補心健脾之經典方也，黨蔘、白朮為君，補心健脾，養血安神，護心脈，助生化，為補本之基礎。二方合用，標本兼顧，直擊肌萎、偏癱之根源。”

餘聞言，躬身再問：“仲景公所言極是。然弟子尚有一問，此患者心臟支架術後，心氣易耗，血脈易滯，氣血施治之時，當有何特殊準則？下肢肌萎之證，專屬氣血之辨，當以何者為第一法？”

仲景公手持《傷寒雜病論》，言道：“此患者心臟支架術後，心氣易耗，血脈易滯，氣血施治之時，當遵溫和益氣、輕活瘀血之準則，忌峻烈活血，防傷脈體、擾支架；忌辛熱峻補，防虛陽上浮、血壓驟升。下肢肌萎之證，專屬氣血之辨，非單純筋萎，乃氣血不達、精血不榮，肌肉失養而枯也。脾主肌肉，腎主骨髓，氣血足則肌肉漸豐，精血充則筋脈漸強，氣血雙補為緩肌萎第一法。”

仲景公之論，切中病機，字字珠璣。以下，便是仲景公親判之氣血本虛標實核心辯證：

（一）氣血本虛標實核心辯證

1.本虛之重：此患者本虛之重，在於心脾腎虛，三虛疊加，氣血大虧。心氣虛則帥血無力，血液運行遲緩，無法到達左肢，致左肢血供不足，經絡失養；脾胃虛則氣血生化無源，氣血不足，無法充養臟腑，榮養筋脈，致全身氣血虧虛；腎氣虛則精血不榮筋脈，精血不足，無法生髓強骨，榮筋養肌，致下肢肌萎骨枯。三虛疊加，則氣血大虧，左肢無氣血濡養，致肌萎、癱軟、活動無能，此乃經年不愈之根。故施治之時，當明本虛之重，補氣血必先補臟腑。補心則帥血有力，補脾胃則氣血生化有源，補腎則精血充足，榮筋養肌。臟腑得補，則氣血充足，本虛之證可去，左肢可得氣血濡養，肌萎、癱軟之證可緩。若不明本虛之重，單純補氣血，必致補而無源，補而無效，終致針藥罔效。

2.標實之因：此患者標實之因，在於氣虛血瘀，經絡阻滯。氣虛則血行遲緩，日久成瘀，瘀血阻滯經絡，則經氣不通、知覺閉塞，肩痛為瘀阻筋脈，邁步不能為瘀阻肢端。然此瘀滯，非實瘀，而為氣虛之瘀、血虛之瘀。實瘀者，多由外感風寒、內傷暴怒所致，瘀滯甚重，脈實有力，當用破血攻瘀之法；氣虛之瘀、血虛之瘀者，多由氣血虧虛所致，瘀滯較輕，脈弱無力，當用益氣活血、養血行瘀之法。故施治之時，當明標實之因，忌破血攻瘀，宜益氣活血、養血行瘀。益氣活血者，補心氣，益脾氣，使帥血有力，血行通暢，瘀滯自散；養血行瘀者，補肝血，益腎精，使血行通暢，瘀滯自消。氣足血充，則瘀滯自散，經絡自通，標實之證可去。若不明標實之因，誤用破血攻瘀之法，必致耗氣傷血，本虛更甚，標實難去，終致病情惡化。

3.肌萎專屬氣血辯證：此患者下肢肌萎之證，非單純筋萎，而為氣血不達、精血不榮，肌肉失養而枯。脾主肌肉，胃主受納，脾胃健運，則氣血充足，肌肉得以濡養，豐滿而有力；腎主骨髓，藏精生髓，腎精充足，則骨髓得以充養，筋脈得以榮養，強韌而有力。患者脾胃虛弱，氣血生化無源，氣血不達下肢，肌肉失養；腎虛精虧，精血不榮筋脈，筋脈失養。氣血、精血皆不足，肌肉、筋脈皆失養，故下肢肌萎明顯，枯瘦而無力。故施治之時，當明肌萎專屬氣血辯證，氣血雙補為緩肌萎第一法。氣血雙補者，補脾胃之氣，益心肝之血，使氣血充足，肌肉得以濡養；精血雙補者，補腎之精，益肝之血，使精血充足，筋脈得以榮養。氣血、精血皆充足，則肌肉漸豐，筋脈漸強，肌萎之證可緩。若不明肌萎專屬氣血辯證，單純榮筋，必致榮而無源，榮而無效，終致肌萎加劇。

4.支架術後氣血準則：此患者有心臟支架植入手術史，術後氣血施治，當遵專屬準則：心氣易耗、血脈易滯，氣血施治忌峻烈活血，防傷脈體、擾支架，宜溫和益氣、輕活瘀血，補氣血而護心脈，活血脈而不耗氣。支架術後，心脈受損，心氣易耗，若用峻烈補心氣之品，必致虛陽上浮，血壓驟升，心悸複發；血脈易滯，若用峻烈活血之品，必致傷脈體，擾支架，甚至引發出血。故施治之時，當遵支架術後氣血準則，選用溫和益氣之品，如黃芪、黨蔘、白朮等，補心氣，益脾氣，使帥血有力，而不助陽浮；選用輕活瘀血之品，如當歸尾、赤芍、川芎等，活血脈，通經絡，而不耗氣。補氣血而護心脈，活血脈而不耗氣，支架術後之特殊體質得以兼顧，治療方能奏效。若不遵支架術後氣血準則，誤用峻烈補氣血、活血脈之品，必致病情惡化，甚至危及生命。

（二）補陽還五合歸脾湯核心化裁方要（仲景親定，適配68歲老嫗、支架術後、脈弱尺無，全方緩補、益氣、活血、榮筋，無峻藥、無燥烈）

仲景公以氣血本虛標實核心辯證為基，立補陽還五合歸脾湯核心化裁方要。此方乃仲景公親定，適配68歲老嫗、心臟支架術後、脈弱尺無之特殊體質，全方緩補、益氣、活血、榮筋，無峻藥，無燥烈，標本兼顧，直擊肌萎、偏癱之根源。此方分為核心經方化裁組方、組方核心配伍要義、仲景親定煎服與隨證微調準則三部分，層層遞進，環環相扣，務求精準施治，事半功倍。

①核心經方化裁組方（每日1劑，水煎溫服）

此方以補陽還五湯打底，歸脾湯化裁加味，兼加益腎填精榮筋、通痹止痛醒知、平肝穩壓之品，共奏益氣活血、補心健脾、益腎填精、通痹止痛、平肝穩壓之效。

1.補陽還五湯打底（益氣活血、通脈行瘀，治偏癱核心）：生黃芪60g（重劑益氣，為君，帥血行脈，適配氣虛極甚）、當歸尾10g（養血活血，不峻烈）、赤芍8g（涼血行瘀）、川芎6g（行氣活血，通經絡）、地龍8g（通絡行瘀，引藥達肢端）、桃仁6g（輕活瘀血，忌過量）、紅花3g（微活血，防瘀滯）。補陽還五湯，乃清代王清任之經典方，專為氣虛血瘀之偏癱而設。仲景公以此方打底，重劑生黃芪為君，帥血行脈，通脈行瘀，直擊偏癱之核心病機。

2.歸脾湯化裁加味（補心健脾、養血安神，護心脈、助生化）：黨蔘15g（健脾益氣，代人蔘緩補）、炒白朮12g（健脾燥濕，助運化）、茯苓12g（健脾寧心，防濕滯）、炙甘草6g（益氣和中，調和諸藥）、龍眼肉10g（補心養血，安神）、炒酸棗仁10g（養心安神，防支架術後心悸）、木香5g（行氣醒脾，防補藥滋膩）。歸脾湯，乃宋代嚴用和之經典方，專為心脾兩虛、氣血不足而設。仲景公以此方化裁加味，代人蔘以黨蔘，緩補心脾之氣，養血安神，護心脈，助生化，為補本之基礎。

3.益腎填精榮筋加味（治尺脈弱極、腎元衰、肌萎）：熟地12g（滋陰填精，緩補）、山茱萸10g（補腎益精，固腎元）、菟絲子10g（平補陰陽，榮筋）、杜仲10g（補肝腎、強筋骨，緩肌萎）、牛膝15g（補肝腎、引藥下行，達下肢）。此組加味，專為尺脈弱極、腎元衰、下肢肌萎而設。熟地、山茱萸、菟絲子，緩補腎精，平補陰陽；杜仲、牛膝，補肝腎，強筋骨，引藥下行，達於下肢，榮筋養肌，緩肌萎之證。

4.通痹止痛醒知加味（治肩痛、竅閉）：桑枝15g（通上肢經絡，止肩痛）、木瓜12g（舒經活絡，緩筋攣）、石菖蒲8g（開竅醒知，複下肢知覺）、雞血藤15g（養血榮筋，通脈止痛）。此組加味，專為肩痛難忍、下肢竅閉無知覺而設。桑枝、木瓜，通上肢經絡，舒經活絡，止肩痛，緩筋攣；石菖蒲，開竅醒知，複下肢知覺；雞血藤，養血榮筋，通脈止痛，為通痹止痛之佳品。

5.平肝穩壓加味（治血壓偏高、虛陽上浮）：天麻8g（平肝潛陽）、菊花6g（清肝穩壓）、鉤藤10g（後下，平肝息風，防陽浮）。此組加味，專為血壓偏高、虛陽上浮而設。天麻、菊花、鉤藤，平肝潛陽，清肝穩壓，防黃芪益氣助陽浮，兼顧血壓偏高之兼證，補而穩壓，治癱護脈兼顧。

②組方核心配伍要義

仲景公之核心化裁方，配伍精妙，要義深遠，專為68歲老嫗、心臟支架術後、脈弱尺無之特殊體質而設。餘整理其核心配伍要義如下：

1.君藥生黃芪重劑60g：患者氣虛極甚，脈弱尺無，非重劑益氣不能帥血行脈。生黃芪，甘溫益氣，溫而不燥，補而不峻，適配老年體弱、心臟支架術後之特殊體質，為全方之核心。氣足則血行，血行則瘀散，瘀散則痹通，痹通則偏癱可緩。此乃“氣為血之帥，血為氣之母”之理，仲景公深明此理，故重劑生黃芪為君。

2.活血藥輕量使用：方中當歸尾、桃仁、紅花等活血藥，皆輕量使用。此乃仲景公之深意，為益氣活血而非攻瘀活血。患者之瘀，乃氣虛之瘀、血虛之瘀，非實瘀也。輕量活血藥，配合重劑益氣藥，氣足則血行，血行則瘀散，無需重劑攻瘀。同時，輕量活血藥，可防傷正氣、擾支架，適配心臟支架術後之特殊體質。此乃“治病求本”之理，仲景公深明此理。

3.益腎藥平補不滋膩：方中熟地、山茱萸、菟絲子等益腎藥，皆平補不滋膩。患者脾胃虛弱，氣血生化無源，若用滋膩礙胃之益腎藥，必致脾胃運化更弱，氣血生化無源，本虛更甚。平補不滋膩之益腎藥，可緩補腎元，榮筋養肌，而不加重脾胃負擔。此乃“顧護脾胃”之理，仲景公深明此理。

4.加桑枝、木瓜專止肩痛：方中加桑枝、木瓜，專止肩痛。桑枝，性平，味苦，通上肢經絡，循陽明經而行，為治肩痛之佳品；木瓜，性溫，味酸，舒經活絡，緩筋攣，為治筋攣之佳品。二藥合用，通上肢經絡，舒經活絡，止肩痛，緩筋攣。肩痛緩解則上肢可漸活動，為康複鋪路。此乃“對症施治”之理，仲景公深明此理。

5.加天麻、鉤藤穩壓平肝：方中加天麻、鉤藤，穩壓平肝。患者血壓偏高，虛陽上浮，而方中重劑生黃芪，甘溫益氣，易助陽浮，致血壓驟升。天麻、鉤藤，平肝潛陽，清肝穩壓，可防黃芪益氣助陽浮，兼顧血壓偏高之兼證。補而穩壓，治癱護脈兼顧，適配心臟支架術後之特殊體質。此乃“兼顧兼證”之理，仲景公深明此理。

③仲景親定煎服與隨證微調準則

仲景公於核心化裁方之後，特立煎服與隨證微調準則，此乃方藥施治之關鍵，關乎藥效之發揮，病情之轉歸。餘謹記於心，整理如下：

1.煎服法：生黃芪單獨先煎20分鐘，取其甘溫益氣之效，使其藥力充分發揮，為君藥之核心；石菖蒲、鉤藤後下5分鐘，保留其開竅醒知、平肝息風之性，避免久煎失效；餘藥同煎30分鐘，共取藥汁400ml，早晚溫服200ml，飯後服，防其傷胃。煎服法之關鍵，在於生黃芪先煎，石菖蒲、鉤藤後下，飯後溫服。生黃芪先煎，使其益氣之力更足；石菖蒲、鉤藤後下，使其開竅、平肝之力更勝；飯後溫服，可顧護脾胃，避免藥物刺激胃黏膜。

2.隨證微調：此準則為仲景公親定，專為患者病情之變化而設，施治之時，當靈活運用，不可拘泥：

（1）肩痛劇加薑黃6g，薑黃性溫，味苦，通經止痛，循陽明經而行，為治肩痛之佳品，加之可增強止肩痛之效；

（2）下肢知覺稍複去石菖蒲，石菖蒲性溫，味辛，開竅醒知，為治竅閉無知覺之佳品，下肢知覺稍複，竅道已開，故去之，防其耗氣；

（3）血壓平穩減天麻、菊花，天麻、菊花，平肝潛陽，清肝穩壓，為治血壓偏高之佳品，血壓平穩，虛陽已平，故減之，防其傷正；

（4）肌萎漸緩加續斷10g，續斷性溫，味苦，補肝腎，強筋骨，為治肌萎之佳品，肌萎漸緩，加之可增強榮筋強骨之效，促進肌萎之恢複；

（5）脈力稍增減黃芪至45g，生黃芪重劑60g，為益氣之核心，脈力稍增，說明氣虛之證已緩，故減之，防其益氣太過，助陽浮，致血壓驟升。

全程忌加苦寒、峻瀉、破血藥，苦寒藥易傷脾胃，峻瀉藥易耗氣傷血，破血藥易傷脈體、擾支架，皆為施治之禁忌，違者必致病情惡化。

（三）氣血施治核心禁忌（仲景鐵則，違者傷正效反）

仲景公於核心化裁方之後，特立氣血施治核心禁忌四條，此乃仲景鐵則，違者必致傷正效反，加重病情。餘謹記於心，整理如下：

1.嚴禁加三棱、莪術、水蛭等峻烈破血藥，防傷正氣、擾支架、致出血。此類藥物，性峻烈，破血之力極強，患者之瘀，乃氣虛之瘀、血虛之瘀，非實瘀也。加此類藥物，必致耗氣傷血，本虛更甚，標實難去。同時，此類藥物，易傷脈體，擾支架，甚至引發出血，危及生命。施治之時，當嚴格禁止，違者必致病情惡化。

2.嚴禁加附子、肉桂等大熱溫陽藥，防虛陽上浮、血壓驟升、心悸。此類藥物，性大熱，溫陽之力極強，患者有血壓偏高、虛陽上浮之兼證，且有心臟支架術後之特殊體質。加此類藥物，必致虛陽上浮，血壓驟升，心悸複發，甚至引發再次中風，危及生命。施治之時，當嚴格禁止，違者必致病情惡化。

3.嚴禁過量使用滋陰藥，防滋膩礙胃、脾胃運化更弱，氣血生化無源。此類藥物，性滋膩，礙胃之力極強，患者脾胃虛弱，氣血生化無源。過量使用滋陰藥，必致脾胃運化更弱，氣血生化無源，本虛更甚。施治之時，當嚴格控製用量，嚴禁過量使用，違者必致病情惡化。

4.服藥期間忌生冷、油膩、辛辣，忌濃茶、蘿蔔，防解藥效、傷脾胃。生冷食物，易傷脾胃陽氣，致脾胃運化更弱；油膩食物，易滋膩礙胃，致脾胃運化更弱；辛辣食物，易助陽浮，致血壓驟升；濃茶，易解藥效，致藥物作用降低；蘿蔔，易破氣，致益氣之力降低。服藥期間，當嚴格禁止食用，違者必致藥效降低，脾胃受傷，病情惡化。

餘將仲景公親定之補陽還五合歸脾湯核心化裁方要，一一整理成冊，於案頭反覆研讀。心中豁然開朗，對患者之病，有了更清晰的認識，對後續之方藥施治，有了更精準的方案。

識海之中，餘向仲景公躬身致謝：“感謝仲景公指點，弟子茅塞頓開。弟子定當謹遵公之教誨，以補陽還五合歸脾湯核心化裁方為基礎，以煎服與隨證微調準則為指導，精準施治，務求為患者補氣血，通經絡，榮筋脈，緩肌萎，恢複肢體功能。”

仲景公手持《傷寒雜病論》，微微頷首，目光中充滿了對後世醫者的期許：“後生可教。氣血之學，乃醫道之精髓，能察臟腑之盛衰，辨疾病之虛實，定方藥之君臣。你當謹記，此患者之病，本虛標實，施治之時，當標本兼顧，以補為本，以通為標。不可捨本逐末，不可急功近利。方中重劑黃芪為君，輕量活血為佐，平補益腎為使，配伍精妙，要義深遠。你當靈活運用隨證微調準則，根據患者病情之變化，及時調整方藥，務求精準施治。醫道之傳承，在於薪火相傳；醫道之德，在於仁心仁術。你當以此為契機，繼續深入研究氣血之學，將其融入臨床實踐之中，為更多的疑難雜症患者，開辟精準施治之路，帶來重生之希望。”

言罷，仲景公紅光環繞其身，緩緩消失在我的識海之中。

餘自識海之中醒來，目光堅定。仲景公之教誨，字字珠璣，句句箴言，深深印在我的腦海之中。我拿起筆，在紙上寫下了完整的方藥施治方案。方案之中，明確了氣血本虛標實之核心病機，確立了補陽還五合歸脾湯核心化裁方，製定了煎服與隨證微調準則，列出了氣血施治之核心禁忌。

我將方藥施治方案遞與患者家屬，而後逐字逐句為其講解煎服之法、隨證微調之則、飲食之忌。家屬聽罷，連連點頭，言道：“醫生放心，我們一定嚴格按照方案執行，煎藥、服藥、飲食，絕不怠慢。”

我看著他們，堅定地說道：“此乃仲景公親定之方，專為你母親之病而設。隻要我們嚴格按照方案治療，循序漸進，耐心調護，你母親的病情，一定能夠得到改善。她的氣血，一定能夠逐漸充足；她的經絡，一定能夠逐漸通暢；她的肌萎，一定能夠逐漸緩解；她的肢體功能，一定能夠逐漸恢複。”

患者家屬聽了我的話，眼中充滿了淚水，連連道謝。我看著他們，心中充滿了感慨。此乃醫道之妙，此乃氣血之精，此乃仲景公之智。

我深知，治療之路，道阻且長。一個方藥的製定，隻是萬裡長征的第一步。後續還有無數個日夜，需要患者與家屬的堅持，需要醫患的同心。但我相信，在仲景公的教誨下，在精準的方藥施治方案的治療下，在患者與家屬的積極配合下，患者的病情，一定能夠得到改善。

此乃醫道之妙，此乃氣血之精，此乃仲景公之智。我將以此為契機，繼續深入研究氣血之學，將其融入臨床實踐之中，為更多的疑難雜症患者，開辟精準施治之路，帶來重生之希望。同時，我也將謹記仲景公的教誨，將醫道之傳承，薪火相傳；將醫道之德，發揚光大。仁心仁術，救死扶傷，此乃我一生之追求。